|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Министерство
здравоохранения Республики Беларусь В. Ф. ЗАЙЦЕВ, В.В.МОИСЕЕНКО
Мастопатия Минск
2009
Рак молочной железы является ведущей локализацией в структуре опухолей у женского населения Республики Беларусь с 1985 г. В США раком молочной железы в год заболевает 177 тысяч женщин (1 из 8 женщин) и умирает 44 тысячи женщин в год, т.е. каждые 12 минут умирает женщина от рака молочной железы. В Европе ежегодно появляются 180 тысяч новых случаев рака молочной железы. Факторы, способствующие развитию рака и мастопатии, во многом схожи, к тому же, от 20 до 60% женского населения страдает диффузной мастопатией, причём 60 - 80% пациенток относятся к репродуктивному возрасту- 25-45 лет. Сегодня известно, что риск развития рака молочной железы на фоне мастопатии увеличивается в 4- 37 раз. Следовательно, изучение причинных факторов, особенностей течения диффузных и узловых форм мастопатии, будет представлять несомненный интерес как для студентов медицинских университетов, врачей-стажеров, так и врачей общей практики. Освоение методики самообследования молочных желез, внедрение ее в женских коллективах будет всецело направлено на повышение санитарной культуры женского населения и способствовать раннему выявлению очаговой патологии молочных желез. В данной работе в сжатом виде представлена информация об определении мастопатии, анатомии и физиологии молочных желез, приведен стандарт обследования и методики лечения, включая средства народной медицины, все это позволит расширить представления как студента так и практикующего врача по вопросам диагностики онкологических заболеваний, в частности такого грозного как рак молочной железы.
“...Нет ничего в мире прекрасней Анри-Ренэ-Альберт Ги де Мопассан, 1881 г.
Согласно определению ВОЗ (1984), мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные процессы — атрофию, фиброз, образование кист. Фактически, мастопатия — это результат ненормального соотношения эпителиальной и соединительной тканей. Мастопатия – понятие, объединяющее в себе ряд дисгормональных доброкачественных патологических процессов в молочной железе, характеризующихся появлением узловатых или диффузных уплотнений, болью в молочных железах (мастодиния), иногда выделениями из соска. Термин “дисгормональный” предполагает, что мастопатия возникает на фоне гормональных нарушений. Первые описания клинических проявлений мастопатии относятся к 30-м годам Х1Х века (Cooper,1829). Считается, что автором одного из первых классических определений мастопатии является Т. Velpean (1838), применивший при описании проявлений данного заболевания термин “хроническая индурация”. Позже (1840) R. Brodi в своих работах предложил называть этот процесс “серозно-кистозной опухолью” молочной железы, а Shimmelbusch (1892) – “кистозной аденомой”. Вследствие многочисленных проявлений этой болезни (с появлением кист или без, преобладанием локальных уплотнений или диффузных), а также многочисленных изменений тканей существует множество синонимов мастопатии, многие из которых уже не используются в практике (“хроническая индурация”, болезнь Шиммельбуша, “хронический кистозный мастит”, “серозно-кистозная опухоль молочной железы”, “кистозная аденома” и др.). В настоящее время для обозначения мастопатии используются следующие термины: фиброаденоматоз и фиброзно-кистозная болезнь молочной железы. Первый термин используется при отсутствии кист (полостей, заполненных жидкостью), второй – при их наличии. Хотя возможны и обозначения как фиброаденоматоз с кистами или фиброаденоматоз без кист. Мастопатия – это характерные изменения ткани молочных желез. Изменения эти обнаруживаются под микроскопом при гистологическом исследовании. Выражаются эти изменения в появлении соединительной ткани, кист, увеличении клеток протоков и долек (там, где при беременности образуется молоко) молочной железы. От преобладания того или иного патологического компонента и зависит окончательный диагноз. Чаще всего заболевают женщины, занятые интеллектуальным трудом, связанным с частыми психологическими нагрузками, стрессами. Если попытаться нарисовать собирательный портрет женщин, страдающих мастопатией, получаем следующее: это женщины детородного возраста, ведущие активную социальную жизнь, имеющие семью, ведущие активную половую жизнь, имеющие в анамнезе несколько беременностей, чаще всего заканчивающихся абортом, мало рожавшие и кормившие грудью детей. Эта группа женщин, как правило, страдает патологией гинекологических органов, эндокринными нарушениями, имеет заболевания печени или желчевыводящих путей, мало обращающие внимание на свои проблемы. Можно сделать вывод, что состояние молочных желез есть зеркало социального, психического и физического здоровья женщины. Мастопатия является распространенным заболеванием молочных желез у женщин. Так, различные формы этой болезни (а их около 50) встречаются, по данным различных исследователей, у 20–60% женщин старше 30 лет. Мастопатия встречается чаще рака молочной железы примерно в 200 раз. Мастопатия – болезнь характерная для репродуктивного возраста женщины. В большинстве случаев после наступления менопаузы все признаки заболевания исчезают. Как правило, мастопатией заболевают женщины детородного возраста — от 25 до 45 лет. Изредка болезнь поражает и мужчин, однако случаи эти можно назвать единичными. В США, например, в год заболевает около 850–900 мужчин. По данным гистологических исследований молочных желез женщин возраста 20–40 лет, умерших по различным причинам, дисгормональные изменения обнаруживаются в 60–80% случаев. В 30–40% случаев мастопатия (дисгормональная гиперплазия молочной железы) обнаруживается при пальпации молочных желез. Мастопатия возникает у 30–40% женщин, пик заболеваемости — 45 лет. Мастопатии далеко не всегда приводят к необратимым последствиям. Тем не менее, на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез рак молочной железы встречается в 3–5 раз чаще, а при некоторых формах мастопатии еще чаще – в 25–30 раз. Это объясняется тем, что механизмы развития обоих заболеваний во многом сходны. ФКБ является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатий и рака молочных желез во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития этой патологии, поскольку мастопатия — мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды. В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромную роль играет состояние гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормональнозависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма. Эстрогены в большей степени влияют на пролиферацию эпителия ацинусов, дольковых и междольковых протоков, тогда как андрогены - на степень выраженности фиброза. Определяющая причина развития мастопатии — нейро-гуморальный фактор. Приставка “нейро” означает, что пусковые механизмы болезни могут сработать при заболеваниях нервной системы — стрессе, депрессии, неврозе. Слова “гуморальный фактор” указывают на внутреннюю среду организма, состояние которой определяется работой биологически активных веществ, например, гормонов. Большинство женщин не придают мастопатии большого значения, т.к. это заболевание не кажется им достаточно серьезным. На самом деле дисгормональная гиперплазия способна нанести здоровью женщины значительный урон, и во многих случаях при отсутствии должного лечения фиброзные узлы могут стать злокачественными.
Неизмененная ткань молочной железы Атипичная гиперплазия (аномальное увеличение количества клеток, маркер рака молочной железы) Карцинома in situ (раковая опухоль не выходит за границы протоков или долек, в которых она зародилась) Инвазивный рак (раковая опухоль вышла заграницы протоков или долек, в которых она зародилась)
Рис. 1. Различные стадии патологических изменений молочной железы
Важность атипической гиперплазии как биологического маркера повышенного риска развития инвазивного рака груди была подтверждена в многоцентровом исследовании с участием более 280 000 женщин. Хотя мастопатия (mastos – молочная железа, pathy – заболевание) – является собирательным термином, охватывающим все патологические изменения в молочной железе, рассмотрим главным образом дисгормональную гиперплазию молочной железы (фиброкистозные изменения). Это одно из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний: примерно у 50% женщин при пальпации можно обнаружить неоднородность груди, циклические боли и болезненность при пальпации Менструальный цикл регулируется двумя типами репродуктивных (стероидных) гормонов, вырабатываемых яичником: с первого дня до середины цикла это эстрогены, а с середины цикла, когда происходит овуляция — гестагены (прогестерон), уровень которых в организме достигает максимума перед менструацией. Кроме того, на молочную железу постоянно воздействуют гормоны надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, которые находятся под контролем коры головного мозга. Таким образом, в норме под действием гормонов в молочной железе совершаются ежемесячные циклические изменения в виде нагрубания перед менструацией и инволюции (обратного развития) нагрубания в постменструальный период. Если же под воздействием каких-то неблагоприятных факторов гормональный баланс нарушается, выработка недостаточного или, напротив, чрезмерного количества гормонов провоцирует патологическое разрастание протоков, соединительной (фиброзной) и железистой тканей груди. При этом уплотнения в молочной железе, характерные для предменструального периода, сохраняются и после менструации. Часть исследователей связывает патологические изменения в тканях груди с избытком в организме женщины эстрогенов, уровень которых при неблагоприятных условиях не понижается почти до нуля к концу цикла, а остается повышенным. Причиной заболевания может быть также избыток выработки гипофизом гормона пролактина, который стимулирует развитие молочных желез, образование молока и формирует материнский инстинкт. Роль пролактина особенно важна во время беременности, когда молочная железа готовится к лактогенезу. В этот период происходит физиологическая пролиферация (разрастание) тканей железы. Пролактин обеспечивает синтез протеинов, углеводов и липидов молока. После окончания лактации выработка пролактина снижается до базового уровня. Патологическое повышение уровня этого гормона вне беременности и лактации может явиться причиной развития мастопатии. Часто имеет место не постоянное, а так называемое латентное, скрытое повышение уровня пролактина, которое происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона часто вызывают в молочных железах нагрубание, отек, болезненность, особенно во вторую фазу менструального цикла или непосредственно перед менструацией, а также вегетативные расстройства, мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли в животе, метеоризм. Этот комплекс обозначают как предменструальный синдром. С началом менструального кровотечения все эти симптомы обычно исчезают. Повышенная секреция пролактина является хроническим стимулятором молочных желез, фактором, обусловливающим болезненные проявления мастопатии. Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, относящимся к типу апокринных желез кожи. Она большей частью своего основания залегает на большой грудной мышце (m. pectoralis major), частично на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, переходя через свободный край грудной мышцы, прилежит небольшим своим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально основание железы доходит до наружного края грудины. Протяжение железы от III до VII ребра. Между обеими молочными железами имеется углубление (рис. 2), носящее название пазухи (sinus mammarum). Молочная железа вне периода лактации имеет в поперечнике в среднем 10–12 см, в толщину 2–3 см (Д. Н. Зёрнов). Вес железы у девушек колеблется в пределах 150–200 г, в периоде лактации 300–900 г. У большинства молодых здоровых женщин железа является упругой и имеет форму полушария. Приблизительно посредине наиболее выпуклой части железы, что соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи - поле соска (areola mammae) диаметром 3–5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae). Молочная железа покрыта нежной кожей. Кожа, покрывающая сосок и поле соска, отличается особенной нежностью и имеет большое количество мелких складок, по виду напоминающих морщины. Цвет кожи различен: он может быть розовым или коричневым в зависимости от общей пигментации кожи. Во время беременности интенсивность пигментации поля соска и самого соска молочной железы усиливается. По окончании периода лактации железа уменьшается в объеме вследствие обратного развития составных элементов железистой ее части, но не настолько, как это было до беременности. Собственно железистая часть молочной железы, называемая телом молочной железы (corpus mammae), имеет вид выпуклого диска и расположена в основании железы. Задняя поверхность тела гладка и соединяется нежной соединительной тканью с фасциями большой грудной (m. pectoralis major) и передней зубчатой мышц (m. serratus anterior).
Рис. 2.
Передний вид
молочных желез. 1 – сосок, 2 – складка молочной железы, 3 –
околососковый кружок, 4 – бугорки Монтгомери,
Рис. 3. Боковой разрез молочной железы. 1 – жир, 2 – железы, продуцирующие молоко, 3 – тело молочной железы, 4 – млечные протоки, 5 – млечный синус, 6 – сосок, 7 – доли молочной железы, 8 – ребра.
Тело молочной железы состоит из 15–20 долей (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи и над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительнотканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), прикрепляющиеся к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительнотканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если подкожный жировой слой развит не очень сильно, при пальпации железы определяется зернистость. Она зависит от того, что в основание lig. suspensorium Cooperi железистая ткань дает небольшие отростки, что пальпаторно воспринимается как зернистость. От прочности и упругости капсулы в значительной мере зависит та или иная форма молочной железы (“стоячая грудь”, “отвислая грудь”). Каждая доля молочной железы делится на дольки (lobuli mammae), которые отделены одна от другой соединительной тканью. Каждая долька состоит из альвеол. Между железистым телом железы и наружным покровом ее находится жировая ткань, выполняющая все промежутки между ними, разделенная на отдельные участки соединительно-тканной сеткой. Каждая доля молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus lactiferus), который направляется от верхушки доли к соску (рис. 3), перед впадением в который он веретенообразно расширяется, образуя расширение – молочный мешочек, или млечную пазуху (sinus lactiferus). Суживаясь вновь, каждый проток пронизывает сосок, открываясь по верхушке его молочным отверстием (porus lactiferus). Число молочных отверстий всегда меньше числа молочных протоков, так как некоторые из последних перед впадением в молочное отверстие сливаются между собой. Молочные отверстия числом от 8 до 15 открываются на верхушке соска между складками кожного покрова. В глубине молочных желез молочный проток сначала дихотомически, а дальше древовидно разветвляется, переходя в альвеолярные ходы с многочисленными выпячиваниями и пузырьками (альвеолами) диаметром 0,05–0,07 мм. Таким образом, молочные протоки не представляют собой однообразной в анатомическом отношении картины, что и побудило ряд авторов провести классификацию их. Классификация Д. П. Федоровича позволяет в известной степени объяснить распространение воспалительного процесса в железе. Д. П. Федорович различает четыре основных варианта строения молочных протоков: 1) крупнопетлистое строение; 2) мелкопетлистое (эти два варианта встречаются чаще всего); 3) протоки обильно анастомозируют между собой, создавая впечатление единой петлистой сети; 4) магистральное и рассыпное строение (встречается сравнительно редко, отличается очень малым числом анастомозов, создает впечатление изолированных сетей). Выводные протоки проходят через сосок, выстланный плоским эпителием, который переходит на верхушке соска в эпителий, покрывающий сосок снаружи. В противоположном направлении к долькам – протоки выстланы двурядным высоким цилиндрическим эпителием, а по мере приближения к альвеолам – однорядным низким, таким же как и сами альвеолы. В зависимости от функционального состояния молочной железы эпителий альвеол приобретает некоторые особенности. В спокойном состоянии, т. е. при отсутствии беременности и лактации, эпителий альвеол имеет кубическую форму, в периоде лактации он энергично размножается и становится высоким, в нем образуется жир. Заслуживает внимания, что не все дольки функционируют в любой отрезок времени одинаково. Подтверждением этого являются наблюдения, показывающие, что нагрубание молочной железы, связанное с накоплением молока, при отсутствии воспалительного процесса никогда или почти никогда не захватывает сразу всю железу, а нарастает постепенно. Даже на высоте лактации нередко прощупываются отдельные части железы, совершенно мягкие, как бы свободные от молока. В области поля соска имеется некоторое количество небольших рудиментарных молочных желез, называемых железами кружка (glandulae alveolares s. Montgomery); они образуют вокруг соска небольшие возвышения. В центре каждого из этих возвышений открывается выводной проток. Одно время их, считали сальными железами. Г. Е. Рейн впервые установил их истинную природу и отнес к рудиментарным органам. В коже самого соска и его поле залегают крупные сальные железы. В поле соска, кроме того, имеются и потовые железы. Сосок в большинстве случаев имеет у девушек конусообразную форму, у рожавших женщин – цилиндрическую. В коже соска находятся пучки гладких мышечных волокон, которые идут в круговом и радиальном направлении и распространяются на область поля соска. Внутренняя мускулатура соска имеет вид взаимно перекрещивающихся тяжей. По оси соска располагается ряд гладкомышечных и соединительно-тканных волокон, составляющих как бы опору для радиальных мышц. Способность соска к эрекции прежде связывали со строением многочисленных его кровеносных сосудов, как бы построенных аналогично пещеристым телам клитора. Оказалось, однако, что эти сосуды ничем не отличаются от обычных периферических сосудов. Было высказано предположение, что эрекция соска зависит от сокращений его мышечных волокон, возбуждаемых сосательными движениями ребенка. Впоследствии это предположение было полностью подтверждено. Есть основание утверждать, что эрекция соска является рефлекторным актом центрального происхождения, идущим от коры головного мозга и направляемым и регулируемым нейро-гуморальной системой. В пользу этого говорят не вызывающие сомнений факты возникновения у здоровых молодых женщин эрекции соска психогенным путем, например при половом возбуждении. На это также указывает повышение эректильности соска и его чувствительности в фазе овуляции. Молочная железа подвержена циклическим изменениям, особенно резко выраженным при беременности. Подобные же изменения наблюдаются у взрослых здоровых женщин и вне беременности, во время менструального периода. В предменструальном периоде наблюдается отечность и разрыхление внутридольковой ткани; она широкопетлиста, содержит умеренное количество клеточных элементов. Число железистых ходов увеличено; просвет их широк, местами обнаруживаются слущившиеся клетки, миоэпителиальный слой набухший, вакуолизированный. Во время менструации происходит клеточная инфильтрация внутридольковой ткани, причиной которой является обильное скопление лимфоцитов, плазматических клеток. Особенно сильна инфильтрация вокруг более крупных ходов. В просвете железистых ходов содержатся жировые капли, слущившийся эпителий, а в более крупных ходах – множество эритроцитов. В послеменструальном периоде разрыхление внутридольковой соединительной ткани исчезает, и поэтому железистые поля очень резко отграничены от окружающей ткани. Клеточная инфильтрация еще сохраняется в железистых полях, но исчезает вокруг крупных ходов; железистые просветы в дольке резко сужены; оболочка альвеол (membrana propria) широка, гомогенна. В середине менструального периода прогрессирует процесс уплотнения; некоторые волоконца внутридольковой соединительной ткани приобретают вид плотных коллагеновых волокон и мало отличаются от волокон стромы; некоторые волокна стромы как бы входят внутрь железистых полей, а потому резкое отграничение последних, наблюдающееся в предшествовавшем периоде, исчезает. Кровоснабжение молочных желез осуществляется в основном внутренней грудной (a. mammaria interna) и боковой грудной (a. thoracalis lateralis) артериями. Первая из них, особенно наиболее развитая третья ее наружная ветвь (a. mammaria externa), подходя с медиальной стороны, снабжает кровью дольки железы (паренхиму), околососковое поле, сосок и кожу железы (медиальную ее сторону). Вторая питает своими ветвями (rami mammarii externi) эти же образования, но с латеральной стороны. Задняя поверхность железы снабжается кровью от проникающих в нее тонких ветвей межреберных артерий (rami aa. intercostales). Перечисленные артерии образуют две анатомические сети (поверхностную и глубокую); от этих сетей отходят тонкие ветви, направляющиеся к соску. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные – образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Лимфоотток осуществляется несколькими сетями лимфатических сосудов. В области соска и его поля лимфатические сосуды образуют густую сеть, широко анастомозирующую с лимфатическими сосудами противоположной молочной железы и с такой же сетью, расположенной более глубоко, между дольками железы. Кроме того, имеется несколько путей, отводящих лимфу, от молочных желез и играющих большую роль в распространении патологических процессов (гнойного, бластоматозного). Главный путь лимфы идет от латеральной части железы к подмышечным лимфатическим узлам. Добавочные пути анастомозируют друг с другом и с лимфатическими путями плевры, поддиафрагмального пространства и печени. При этом (Д. Н. Лубоцкий и др.) одна часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным лимфатическим узлам, лежащим под малой грудной мышцей; другая часть сосудов (между большой и малой грудной мышцей) направляется к подключичным узлам, часть сосудов попадает в надключичную область, минуя подключичную область, чем объясняются поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичных. Лимфатические сосуды, отходящие от железы с медиальной стороны, впадают в грудинные узлы вдоль внутренней грудной артерии (a. мammalia interna), а также в подмышечные узлы противоположной стороны. Имеются также лимфатические сосуды, направляющиеся в надчревную область и анастомозирующие с сосудами плевры, поддиафрагмального пространства и печени. Иннервация молочных желез происходит от шейного сплетения через надключные нервы (nn. supraclaviculares) и из плечевого сплетения через передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores), а также от 4-6-го межреберных нервов (nn. intercostales). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам. Нервы молочной железы относятся как к мякотным, так и к безмякотным. Последние построены по типу ремаковских ядро содержащих нервных волокон и в основном иннервируют молочные протоки. Мякотные же волокна инервируют сосуды. Оба вида волокон вокруг долек железы образуют крупнопетлистую нервную сеть, от которой отдельные ветви идут к сосудам, молочным протокам и гладкомышечным волокнам. Часть этих ветвей образует междолевое нервное сплетение, а отходящие от него нервные волокна формируют межальвеолярное сплетение, веточки которого проникают через оболочки альвеол, образуя здесь густую сеть. При этом они достигают наружной поверхности железистого эпителия, обусловливая его секрецию. Внутрь клеток концевые нервные аппараты не проникают. В соске имеются разнообразные инкапсулированные и неинкапсулированные нервные окончания: тельца Годжи-Маццони, тельца Фатер-Пачини, генитальные тельца. По-видимому, инкапсулированные окончания являются рецепторами давления. Давление передается из окружающей ткани на поверхность капсулы и далее, через инкапсулированную жидкость, на: внутреннюю колбу и заключенное в ней нервное волокно, возбуждая последнее. В соске передача давления происходит через ряд капсул, расположенных по длине нервного волокна, чем обусловливается высокая чувствительность рецептора соска во время сосания. Существует предположение, что свободные древовидные нервные окончания, лежащие глубоко в паренхиме железы, являясь монорецепторами, сигнализируют о состоянии и степени наполнения самих железистых клеток. Бескапсулярные клубочки, содержащие большое количество различных клеток и располагающиеся в междольковой соединительной ткани, являются хеморецепторами – они сигнализируют об изменениях химизма тканей. М. М. Миронов и Л. Н. Воскресенский (из лаборатории И. П. Павлова) установили наличие связи нервов молочной железы со спинным и головным мозгом. Связь эта носит рефлекторный характер. Мастопатия — многопричинное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды и образа жизни пациенток. В настоящее время выявлены условия, способствующие возникновению и развитию заболеваний молочных желез, что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском заболевания. Факторы, влияющие на появление коварной болезни, вызванной несбалансированностью гормональных компонентов, разнообразны. Их условно можно разделить на две группы: факторы внешнего и внутреннего воздействия. К первой группе относятся все, без исключения, экологические проблемы. К повышению риска развития ЗМЖ (заболеваний молочной железы) ведут неблагоприятные факторы окружающей среды (в первую очередь, ионизирующая радиация, пример — значительный рост заболеваемости раком молочной железы в тех регионах Японии, которые подверглись атомной бомбардировке в конце второй мировой войны). Получены достоверные статистические данные, что ЗМЖ встречаются в 2–2,5 раза чаще у жительниц городов, нежели у женщин, проживающих в сельской местности. Вторую группу составляют факторы, непосредственно влияющие на гормональный баланс. Мастопатию без преувеличений можно назвать расплатой за эмансипацию. Рост заболеваний напрямую связан со снижением рождаемости, поздними родами, абортами. Женщинам после 40 нужно быть особенно внимательными, так как именно в это время в организме происходят гормональные изменения, снижающие устойчивость эндокринной системы. Мастопатия чаще встречается у женщин с неустойчивой психикой. Нередко врачи называют мастопатию истерической опухолью. Ее появление во многом провоцируется сильными стрессами, так как частое и хроническое повышение количества адреналина в организме активизирует рост числа клеток в молочной железе. Одна из гипотез, подкрепленная статистикой – зависимость появления мастопатии от качества питания. Конечно, пища должна быть вкусной и разнообразной, но не стоит увлекаться жирами животного происхождения, жареными и копчеными продуктами, концентрированными бульонами, кофе и сладостями. Чрезмерное потребление этих продуктов способствует нарушению обмена веществ, а это одна из причин серьезного дисбаланса в организме. Необходимо включать в свой ежедневный рацион продукты экологически чистые, богатые витаминами, в частности бета-каротином и витамином С. Лишний вес также может способствовать развитию опухолей грудной железы. Ведь жировая ткань обладает способностью задерживать и накапливать различные токсичные соединения, поступающие в организм вместе с воздухом, водой, пищей. Установлено также, что в жировой ткани смещается гормональное равновесие в сторону увеличения образования эстрогенов, специфически действующих на ткани молочной железы. Первостепенное значение имеет наследственный фактор, в первую очередь — это наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии. Одним из наиболее частых неблагоприятных факторов является воспаление придатков матки, т. к. в результате воспаления дезорганизуется выработка половых гормонов. У большинства пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатий в 3,8 раза. Немаловажной причиной, способствующей возникновению мастопатии, являются различные заболевания печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря. Печень играет очень важную роль в разрушении избытка вырабатываемых эстрогенов. При ее заболеваниях эта способность снижается и даже утрачивается, в результате чего содержание гормонов увеличивается. Из внутренних факторов риска определенную роль может играть ожирение, особенно сочетающееся с диабетом и артериальной гипертензией. Известно, что при наличии всей триады риск мастопатии, а также рака молочных желез повышается втрое. Еще одним фактором риска развития дисгормональных изменений в молочных железах является йодная недостаточность, способствующая нарушениям в системе гипоталамус — молочная железа. Большему риску заболеть женщина подвергается при стрессе, неврозе, депрессии. Длительный психический стресс является одним из ведущих причинных факторов возникновения мастопатии. Нарушения гормонального равновесия в женском организме вызываются также нерегулярной половой жизнью. Женское одиночество, отсутствие стойких семейных отношений — все это способствует развитию патологических процессов в груди. Доказано, что мастопатией и раком груди чаще всего страдают женщины с ненормальным, с точки зрения природы, образом жизни. В Италии, например, специально провели массовое обследование в женских монастырях. Никогда не рожавшие и не ведущие нормальной половой жизни их затворницы, как оказалось, подвержены раку груди во много раз чаще своих “мирских” ровесниц. Отсюда и обратная зависимость: регулярная половая жизнь, благополучная беременность и длительное кормление грудью - лучшая профилактика заболеваний молочной железы. И не только профилактика, но и лучшее лекарство при начальных формах мастопатии: ткани груди омолаживаются, и мелкие образования бесследно рассасываются естественным образом. Косвенные факторы риска — пристрастие к алкоголю и курению. И, наконец, серьезными последствиями грозят травмы молочной железы. Опасны даже микротравмы, когда в метро, в автобусе прижали, сдавили, случайно ударили в грудь локтем или сумкой. Искусственное прерывание беременности значительно повышает риск развития патологии молочных желез. У женщин, которым произведено 3 медицинских аборта и более, риск развития мастопатий в 7,2 раза выше. Аборт прерывает пролиферативные процессы в молочных железах и ткань подвергается обратному развитию. Эти регрессивные изменения происходят неравномерно и зачастую могут приобрести патологический характер. Как ни странно, с повышенным риском заболеваний молочных желез ассоциируется высокий социально-экономический уровень (диета, экология мегаполисов, позднее рождение первого ребенка и т. д.). Повышается риск возникновения мастопатий и рака молочных желез под влиянием таких неблагоприятных факторов, как отсутствие беременности или поздняя первая беременность, отсутствие грудного вскармливания или его короткий период. Почти все исследователи акцентируют внимание на возрасте, в котором произошли первые и последующие роды. В частности, женщины, родившие двоих детей до 25 лет, имеют втрое меньший риск развития заболеваний молочных желез по сравнению с имеющими только одного ребенка. Возраст также является важным фактором риска развития рака. Обычно частота возникновения рака молочных желез прогрессивно повышается с возрастом и составляет 30–50 % к 75 годам. Обнаружена связь повышенного риска заболевания с ранним наступлением менструаций и поздним их прекращением. К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся ранние роды (20–25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией. Таким образом, больше шансов заболеть, если женщина: - не рожала или имеет только одного ребенка - имеет отягощенную наследственность по материнской линии - не кормила или недолго кормила ребенка грудью - сделала много абортов - не ведет регулярную половую жизнь - подвержена стрессам - живет в плохой экологической обстановке - страдает ожирением, диабетом, заболеваниями придатков, щитовидной железы, печени - употребляет алкоголь, курит - перенесла даже незначительные травмы груди Часто причинные факторы находятся в сложной взаимосвязи, образуя общий неблагоприятный фон. Сложность оценки совокупности причинных факторов диктует необходимость регулярного проведения комплексного обследования (самоосмотр молочных желез, УЗИ, маммография, консультация маммолога) практически для каждой женщины. Одна из отличительных особенностей молочной железы состоит в том, что ее нормальное строение характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла. В этой связи даже врачам порой сложно отличить физиологические изменения ткани от патологических, а также определить тип патологии. Достаточно условно можно выделить несколько периодов возрастных состояний молочных желез: - ювенильный (с 10 до 18 лет), - детородный (примерно до 45 лет), - климактерический (45 – 55 лет), - пожилой (после 55 лет). Мастопатия многолика. Фактически, можно говорить скорее о группе заболеваний — дисгормональных дисплазий молочной железы — имеющих сложную клиническую и гистологическую картину и объединенных общим термином “мастопатия”. На наш взгляд, наиболее удачно рассмотрены соотношения нормального развития и инволюции молочных желез в приведенной классификации (ANDI.
Классификация
ANDI (таблица
1)
На сегодняшний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессивные и регрессивные изменения. Ряд авторов придерживается классификации мастопатии по степени выраженности пролиферации: 1-я степень – ФКМ без пролиферации эпителия; 2-я степень – ФКМ с пролиферацией эпителия; 3-я степень – мастопатия с атипической пролиферацией эпителия. Если по поводу классификации узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки. В последние годы все большее распространение получает клинико- -морфологическая классификация, предложенная Н.И.Рожковой и В.П.Сметник (2000г.). 1. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ):
2. Узловая ФКМ. Диффузные и узловые дисгормональные заболевания молочной железы (ДЗМЖ) могут иметь как пролиферативную, так и непролиферативную формы. При ДЗМЖ пальпаторно определяются участки уплотнений в виде тяжей, зернистости, огрубении железистых долек, наблюдается болезненность при пальпации, появляются выделения различного характера (типа молозива, серозные, зеленоватые). Гистологическое исследование ткани молочных желез выявляет фиброзную реакцию соединительной ткани, формирующуюся пролиферацию эпителия, регрессию альвеолярно-лобулярной ткани. Узловая форма мастопатии характеризуется наличием более четких отграниченных уплотнений, которые могут быть одиночными или множественными в одной или обеих молочных железах. Существуют следующие разновидности узловой мастопатии молочных желез:
Клинические формы и тактика ведения
больных с локализованной мастопатией
Фиброаденома – это узловая форма мастопатии. Встречается в более молодом возрасте, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у молодых девушек. Это доброкачественная опухоль молочной железы. Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными (в 10% наблюдений), располагаться в одной или обеих железах. Симптомы фиброаденомы определяются главным образом при пальпации молочной железы. Пальпируется плотный округлый узел, с четкими границами, гладкой поверхностью, легкоподвижный, не спаянный с окружающими тканями, безболезненный. Редко фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. Кожа над фиброаденомой остается неизмененной. В положении лежа фиброаденома не исчезает. Размеры фиброаденом различны: от очень маленьких, иногда определяемых лишь при микроскопических исследованиях, до образований диаметром в несколько сантиметров. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигают больших размеров, занимая большую часть молочной железы, деформируя ее; при этом они хорошо видны в виде выступающего опухолевого узла. Во время беременности часто увеличивается в размерах.
Рис. 4.
Фиброаденома состоит из двух видов тканей: соединительной и эпителиальной, которые являются нормальными компонентами молочной железы. Диагностика фиброаденомы складывается из клинических методов исследования (пальпация) и инструментальных (УЗИ и маммография). Поскольку чаще всего фиброаденомы наблюдаются у молодых женщин, рутинная маммография не показана. У пожилых женщин представляется на снимках как одиночное, равномерной плотности образование, несколько плотнее окружающей ткани. Как все доброкачественные образования, она не нарушает структуру ткани железы. С возрастом фиброаденома может обызвествляться и тогда чётко определяется на маммограммах. Обызвествление начинается обычно с центра и может захватывать всю фиброаденому. Характерным является наличие крупных кальцинатов, имеющих форму "воздушной кукурузы" ("поп-корна"). При проведении тонкоигольной биопсии, в цитологическом материале обычно клеток мало, определяются голые ядра. Клеточная пролиферация может быть резко выраженной, однако это не имеет прогностического значения. УЗИ позволяет отличить фиброаденому от кистозных образований. Лечение фиброаденомы, как правило, хирургическое. При этом в зависимости от размеров опухоли и числа фиброаденом, могут применяться два вида вмешательств: 1. Секторальная резекция. Данная операция заключается в иссечении участка молочной железы в виде сектора (по форме напоминает кусок пирога). 2. Энуклеация фиброаденомы (вылущивание). При этом удаляется только сама опухоль. Обе операции проводятся как под общим наркозом так и под местной анестезией. В случае небольшого размера фиброаденомы (менее 2 см), а также при фиброаденоматозе (множественные мелкие фиброаденомы), которые не имеют тенденции к увеличению и росту, разрешается наблюдательная тактика в группе пациенток до 25 лет, и на наш взгляд, целесообразна активная хирургическая тактика у пациенток старше 40 лет. Однако, при этом, необходимо регулярное наблюдение у врача и подтверждение характера изменений в тканях молочной железы с помощью биопсии. Листовидная (филлоидная) фиброаденома – на разрезе напоминает листья капусты или листы сложенной книги. Для опухоли характерен быстрый рост, нередко имеет бугристую поверхность и может увеличиваться до очень больших размеров. При больших размерах опухоли видны истончение и синюшность кожи над опухолью. Опухоль не имеет собственной капсулы. Может перерождаться в саркому, примерно в 10% случаев (по данным Donegan W. L. 1995 г.). Морфологически различают три вида: доброкачественные, пограничные и злокачественные. При УЗИ картина характерна для фиброаденомы. При маммографии - обычно дольчатое, плотное образование с чёткими, ровными краями. При цитологическом исследовании отмечается большое количество клеточного содержимого, атипия. Лечение – хирургическое: секторальная резекция или удаление молочной железы (выполняется срочное гистологическое исследование и при злокачественном перерождении – радикальная мастэктомия). Гамартома (фиброаденолипома). Необычная доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая из варьирующего количества жировой, железистой и фиброзной ткани. Чаще эти опухоли протекают бессимптомно. При пальпации - отдельное, чаще плотное, подвижное образование. Данные пальпации зависят от соотношения фиброзной, железистой и жировой ткани. Как отмечают иностранные авторы, гамартома представляется на маммограмме, как "breast in the breast" (железа в железе): хорошо очерченное образование, содержащее и жировую и железистую ткань. Определяется тонкая, рентгеннегативная линия (псевдокапсула), окружающая хотя бы часть образования. Диагноз может быть достоверно установлен при характерной рентгенологической картине. Данные ПАБ неинформативны, поскольку содержимым является ткань молочной железы. Оперативное лечение показано для дифференциальной диагностики, либо по просьбе пациентки (косметический дефект, психологический дискомфорт). Внутрипротоковая папиллома в литературе встречается также под названием как кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), болезнь Шимельбуша, болезнь Минца. Характеризуется разрастанием эпителия внутри расширенного в виде кисты выводного протока молочной железы. Располагается в крупном протоке непосредственно под соском или ареолой. При пальпации иногда определяется в виде округлого мягковато-эластического образования или продолговатого тяжа. Выделения из соска пациентки обнаруживают, как правило, в тех случаях, когда на нижнем белье остаются окрашенные пятна. Иногда больные обращают внимание на появление корочки на соске, образующейся от свертывания отделяемого.
Рис.5. Внутрипротоковая папиллома Если папилломы расположены в крупных протоках, непосредственно за соском или ареолой, то при тщательной пальпации молочных желез в области ареолы можно определить уплотнения, при надавливании на которые появляются кровянистые капельки только из одного устья выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, расположенных в более глубоких отделах железы, единственным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые выделения из соска. Даже тщательная последовательная пальпация и маммография может не выявить патологический участок. Для уточнения локализации патологического процесса помогает дуктография. (или галактография)– рентгенография с введением в молочные протоки контрастного вещества. Необходимо отметить, что дуктография показана не во всех случаях выделений из молочных желез. К этим случаям относятся: · выделения из соска молочного характера, желтоватого, зеленоватого, коричневатого цвета ·выделения из обеих молочных желез у нерожавших женщин могут говорить о наличии побочных эффектов препаратов либо о патологии со стороны гипофиза ·незначительные выделения из обеих молочных желез у рожавших женщин Подготовка к дуктографии заключается лишь в том, что женщина не должна пытаться до исследования выдавливать содержимое молочных желез. Дуктография представляет собой рентгеноконтрастную маммографию. Ее проведение заключается в том, что с помощью специальных инструментов в проток молочной железы, который открывается на соске, вводится очень тонкий пластиковый катетер, через который в железу вводится рентгеноконтрастное вещество. Далее проводится обычная маммография. Внутрипротоковая папиллома на такой маммографии проявляется в виде дефекта заполнения молочного протока. В норме процедура занимает около 30 минут или больше. Сама процедура безболезненна, но женщина может отмечать некоторый дискомфорт. Преимущества и недостатки дуктографии. Среди преимуществ можно выделить следующие: ·позволяет выявить мелкие злокачественные и доброкачественные изменения в молочных протоках, которые другими методами выявить невозможно. ·позволяет определить местоположение опухоли, что необходимо для последующей операции. ·безопасный метод диагностики заболеваний молочных желез, наравне с маммографией. Недостатки и риск: ·при проведении дуктографии имеется незначительная вероятность повреждения протока в момент введения катетера или контрастного вещества. В большинстве случаев эти повреждения заживают самостоятельно. ·иногда катетер может попасть в проток, где нет патологии и на дуктограмме не будет выявлено изменение. При цитологическом исследовании отделяемого из соска обнаруживаются эритроциты. Папилломы могут быть единичными и множественными. Одиночные папилломы располагаются главным образом в субареолярной зоне, чаще не имеют тенденции к перерождению в рак, однако иногда такие случаи описываются. Множественные папилломы обычно располагаются в периферических отделах молочной железы и чаще малигнизируются. Внутрипротоковая папиллома считается факультативным предраком. Лечение папилломы только хирургическое. При этом в основном выполняется секторальная резекция.
Киста молочной железы
– довольно частое заболевание молочной железы доброкачественного
характера, чаще у женщин 35-40 лет. Следует заметить, что в
настоящее время идет некоторый рост обращений женщин с кистами
молочной железы.
(б) (а) Рис.6. – Кисты в молочной железе (а)- нормальная ткань молочной железы, (б)- кисты в молочной железе Киста представляет собой полостное образование, заполненное жидкостью. Образование кист связывают с нарушением проходимости молочных протоков вследствие индуктального фиброза. Поражение обычно двустороннее. Могут быть отдельные кисты достаточно больших размеров или многокамерные кисты, могут быть множественные. Солитарные кисты чаще односторонние, для множественных характерна двусторонняя локализация. Размеры кист колеблются от очень мелких (0,5-0,6 см) до крупных (4-5 см). Если кисты достигают больших размеров, отчетливо прощупываются через кожу в виде гладкого образования плотно-эластической консистенции. Мелкие кисты не прощупываются, определяются на маммограммах или УЗИ. Основной причиной возникновения кист молочных желез, как и других форм мастопатии, является гормональный дисбаланс. Кисты обычно исчезают после менопаузы. Диагностика кист, как и других форм мастопатии, основана на данных клинического и инструментального методов исследования. Пальпаторно (то есть при ощупывании) киста определяется как округлое образование, мягко-эластичной консистенции с гладкими и ровными краями. Основными методами, позволяющими уточнить диагноз кисты молочной железы, являются УЗИ и маммография. При этом отличить кисту от фиброаденомы позволяет в основном УЗИ. В некоторых случаях, для того, чтобы убедиться, что злокачественных изменений нет, проводят биопсию с цитологическим исследованием.
Рис. 7. Рак молочной железы, симулирующий огромную кисту. Клинические проявления кист молочных желез. Основным проявлением кисты молочной железы является ощущение дискомфорта или боли в предменструальном периоде. Иногда диагноз кисты может выявляться только при обследовании. Киста молочной железы крайне редко может переходить в рак. Однако стоит иметь в виду, что риск раковых заболеваний у женщин с кистой (и вообще с мастопатией) выше, чем у здоровых.Лечение в данном случае зависит, прежде всего, от размеров кисты. В случае больших кист проводится их пункция с откачиванием содержимого (допускается введение этанола). При этом ввиду того, что стенки кисты довольно мягкие, просвет ее спадается и стенки склеиваются. В случае мелких и особенно множественных кист, проведение пункции может быть нецелесообразным, а лечение проводится консервативно. Применяются обычно гестагены – препараты другого женского гормона – прогестерона. Солитарные кисты, кисты с плотными стенками, отложением кальция, с папилломатозными разрастаниями - подлежат обязательному цитологическому исследованию содержимого с принятием решения о динамическом наблюдении или хирургическом лечении. Лактоцеле представляет собой кисту молочной железы, которая может иногда достигать значительных размеров. Эта киста относится к так называемым ретенционным кистам, что означает причину кисты в виде задержки определенной жидкости в органе (в данном случае – молока). Такая киста возникает в молочной железе обычно в период лактации (то есть в период кормления грудью) как результат рубцового препятствия в одном из крупных выводных молочных протоков после воспалительного процесса в молочной железе, травмы или аномалии ее развития. В зависимости того, сколько времени прошло с момента образования кисты, ее содержимое может представлять собой молоко, содержимое маслянистого характера или сыровидную массу. Отметим, что некоторые такие кисты склонны к самостоятельному разрешению. При инфицировании лактоцеле возникает ее нагноение с развитием абсцесса. Лактоцеле проявляется в виде припухлости в области молочной железы, которая иногда может сопровождаться болевыми ощущениями. При осмотре и ощупывании молочной железы такая киста имеет эластическую консистенцию. Она подвижная, малоболезненная. Локализация лактоцеле может быть различной, но чаще всего по периферии молочной железы и очень редко – в области соска. Два основных метода диагностики лактоцеле – это биопсия с аспирацией содержимого кисты и УЗИ. УЗИ позволяет при этом выявить структуру образования (отличить опухоль от кисты), а биопсия с аспирацией позволяет определить содержимое кисты. Лечение лактоцеле в виде пункции и аспирации (откачивание) содержимого кисты дает временный результат, и – киста со временем рецидивирует. Поэтому идеальное лечение лактоцеле заключается в хирургическом иссечении кисты с ее оболочкой. Такая операция может проводиться под местной анестезией. Разрезы при этом проводятся в виде дуги радиально, то есть как бы в виде луча, исходящего от центра молочной железы. Такая особенность разрезов в области молочной железы объясняется тем, что при дугообразном разрезе молочной железы повреждение ее подвешивающей фасции минимально.Инфаркт молочной железы (связанный с беременностью). В конце беременности или раннем послеродовом периоде появляется плотная, болезненная опухоль, чаще по краю железы. В дальнейшем может повыситься температура, развиться абсцесс. Причина возникновения: несоответствие притока крови потребностям растущей железы. Описаны множественные и двусторонние поражения. Лечение - операция, поскольку велик риск развития абсцесса. К тому же, трудно провести полноценное обследование беременной, морфологу тяжело установить диагноз. Лактирующая аденома - небольшая, соответствующая гипертрофированной дольке железы, опухоль, выявляемая у беременных или кормящих женщин. Требует тщательного обследования и гистологического подтверждения, так как в 1 случае на 3 тысячи беременностей (в США) выявляется рак молочной железы. Жировой некроз - причина: травма, чрезмерные физические упражнения, операции, иньекции. Клинически - пальпируемая опухоль, может быть связана с кожей, втягивать сосок. Изменения окраски кожи, напряженность чаще всего отсутствуют. Связь с травмой облегчает диагностику, но не исключает рак. Лечение, учитывая трудности в диагностике - оперативное. Липома – опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. Лечение – хирургическое: производится удаление опухоли. Принято выделять три фазы развития мастопатии: Первая фаза – возраст женщины 20–30 лет, за неделю до менструации появляется нагрубание, болезненность молочных желез, ткань желез уплотняется и становится чувствительной при малейшем касании, резких движениях. Как правило, после менструации эти явления проходят. Вторая фаза – возраст женщины 30–40 лет, боль в молочных железах носит постоянный характер и усиливается за 2–3 недели до менструации. При ощупывании молочных желез определяются отдельные болезненные уплотненные дольки. Третья фаза – возраст женщины 40–45 лет и старше. Боль в молочных железах становится менее интенсивной и непостоянной. При ощупывание желез определяются мелкие множественные кисточки, некоторые достигают в диаметре 1–3 см, содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливание на него. Типичными симптомами диффузной формы мастопатии являются болезненные ощущения в молочных железах, которые обычно усиливаются за несколько дней до начала менструации (предменструальная масталгия). Предменструальная масталгия (мастодиния) В рамках предменструального синдрома (ПМС) – боль в грудной железе — увеличивает риск развития доброкачественных и злокачественных изменений в клетках ткани молочных желез в 2–2,5 раза. Причина мастодинии – циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15%. Поначалу эти боли очень похожи на обычные предменструальные ощущения в молочных железах. Однако постепенно боль усиливается, может “отдавать” в плечо, лопатку или подмышечную область. При даже легком надавливании на грудь пальцами боль усиливается, ощущается незначительное уплотнение тканей – без четких границ, в виде тяжей или мелкой зернистости. При надавливании на соски из них могут появляться прозрачные или зеленоватые выделения, напоминающие молозиво. С началом менструации эти ощущения проходят. Такая форма мастопатии чаще встречается у женщин до 35 лет, врачи называют ее мастодинией Галакторея – выделения молока из молочных желез у нерожавших или у женщин, закончивших кормление грудью; часто наблюдается при гиперпролактинемии (повышении уровня пролактина, например, при аденоме передней доли гипофиза), заболеваниях щитовидной железы со снижением ее функции. Во многих случаях причину галактореи установить не удается (идиопатическая галакторея). Степень галактореи значительно варьирует: (+/-) – непостоянная галакторея; (+) – выделение единичных капель при надавливании на сосок; (++) – обильное выделение при надавливании на сосок; (+++) – спонтанное отделение молока.
Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска. Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов; врач изучает состояние желез, в том числе наличие уплотнений и их характер. Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям. Объективная оценка состояния желез складывается из данных осмотра и пальпации, а также маммографического, ультразвукового, пневмокистографического и других специальных исследований (скрининга) тканей груди. Обязательным компонентом в комплексном обследовании является определение индивидуального гормонального статуса женщины, в первую очередь, уровня пролактина и эстрогена. Диагностика. На сегодняшний день основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгеномаммография. Эта методика позволяет своевременно распознавать патологические изменения в молочных железах в 95–97% случаев, даже если уплотнения еще нельзя прочувствовать пальцами. Во всем мире принято проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года, начиная с 45 лет (при отсутствии показаний для более частого обследования). А после 50 лет – 1 раз в год. Исключением являются кормящие и беременные женщины, которым маммография назначается только по медицинским показаниям. Маммография – рентгенологический снимок молочных желез, дополняет и уточняет картину, полученную при других методах исследования. Выполняется на маммографических аппаратах или специальных приставках к рентгенологическим аппаратам, которые обеспечивают высокое качество снимков, в прямой и боковой проекциях. Маммография выполняется в первой фазе менструального цикла (до 12 дня). Если речь идет о подозрении на рак молочной железы, исследование проводится независимо от дня цикла. В последнее время в литературе и особенно в СМИ появились сообщения о том, что маммография может способствовать развитию рака. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это. Ультразвуковая диагностика - является ведущим методом исследования при мастопатии. УЗИ получило широкое применение лишь с 80-х годов. Метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования, оценивать диффузные изменения. Однако эффективность УЗИ при диагностике опухолей менее 1 см составляет всего 58%. К недостаткам метода относится низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей, особенно небольших, на фоне жировой ткани. УЗИ и маммография, таким образом, являются взаимодополняющими методиками. Все остальные способы диагностики используются в большинстве случаев как вспомогательные. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено. Для диагностики изменений, локализованных в молочных ходах, применяют метод дуктографии. Для исключения злокачественного процесса используют пункционную биопсию (ПАБ) с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса. Это самый точный, но и самый сложный метод дифференциальной диагностики С целью определения патологических процессов при кистозной патологии молочной железы проводится пневмокистография.
Рис.8.Пневмомаммограмма при мастопатии (стрелками указаны заполненные газом крупные кистозные образования с полициклическими контурами).
При этом из кистозной полости эвакуируется жидкость, а затем вводится контрастное вещество. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1–2 мм. Пневмокистография не только позволяет оценить внутреннее состояние полости кисты, но и обладает высоким терапевтическим эффектом (по данным ряда авторов последний достигает 75%).
Цитологическое обследование
Материал для цитологического исследования получают: – путем взятия мазка-отпечатка выделяемого из соска молочной железы; – при проведении пункционно-аспирационной биопсии (ПАБ).
Пункция показана с целью: – установления окончательного диагноза при уплотнениях в молочной железе неясной природы; – подтверждения диагноза и выяснения структуры опухоли при установленном диагнозе рака; – для выяснения степени морфологических изменений в опухоли после лучевого или химиотерапевтического лечения. Секторальная резекция Секторальная резекция (удаление участка молочной железы с подозрительным новообразованием) применяется для установления окончательного диагноза в сомнительных случаях, а также в качестве метода лечения узловых доброкачественных образований в молочных железах (фиброаденомы, локализованные формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы). Несмотря на то, что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической терапии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально–метаболических показателей и клинической картины. Несомненно, лечение больных мастопатией должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний. Лечение должно быть направлено на причины, приведшие к развитию мастопатии. В лечении мастопатии надлежит придерживаться нескольких принципиально важных позиций: 1. Непрерывность и длительность двухэтапного лечения, на первом этапе интенсивную направленную терапию и на втором длительную поддерживающую терапию 2. Важным аспектом лечения является как лечение сопутствующих заболеваний, так и устранение психотравмирующих ситуаций 3. Общеукрепляющее лечение при необходимости психотерапия 4. При назначении гормональной терапии предварительное изучение гормонального статуса 5. В ведении локализованных форм фиброаденоматоза рациональное сочетание оперативного и консервативного методов лечения 6. Диспансерное наблюдение данных пациентов с соблюдением сроков осмотров и контрольных диагностических исследований Современные методы лечения зависят от вида диагностированной мастопатии, а в первую очередь – от ее причины. Ведь мастопатия – лишь следствие иных заболеваний, о чем мы уже говорили. Поэтому сначала необходимо устранить провоцирующие факторы: психологическое давление, гормональный сбой, гинекологические болезни, дисфункции печени и т. д. До сих пор не существует определенной системы лечения ФКБ, причиной чего является сложность определения ведущих факторов патогенеза этого заболевания. Если в арсенале онкологических препаратов существует большой спектр медикаментов, то для доброкачественных заболеваний молочной железы до недавнего времени практически не было высокоэффективных препаратов. Лечение ЗМЖ может быть начато только после окончательного установления диагноза.
Методы лечения можно подразделить на: – хирургические – консервативные Консервативные методы лечения в свою очередь подразделяются на: – негормональные (фитотерапия, гомеопатические средства, комплексы поливитаминов, микроэлементов и биологически активных пищевых добавок); – гормональные (гестагены, андрогены, антиэстрогены, антипролактиновые препараты) При диффузной форме мастопатии показана консервативная терапия. Терапия мастопатий включает в себя лечение неврозов, сопутствующих гинекологических заболеваний наряду с рекомендациями вести нормальную половую жизнь, заканчивать беременность родами и кормить грудью. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы, доброкачественные опухоли и солитарные кисты подлежат хирургическому лечению. Простая мастэктомия показана профилактически пациенткам с плотным фиброзным образованием, содержащим атипические клетки, при отягощенном семейном анамнезе. Планируя оперативное лечение в объеме секторальной резекции со срочным исследованием, врач обязан, предупредить пациентку о возможном расширении объема операции до мастэктомии с учетом данных гистологического исследования. Однако, последнее время к оперативному лечению мастопатии стали относиться осторожнее, поскольку операция не устраняет причину заболевания. У многих женщин, перенесших по 10-15 операций, после каждого оперативного вмешательства узлы появлялись вновь, располагаясь вдоль хирургического шва, как гроздья винограда. Приводим данные по хирургическому лечению пациентов с узловыми формами мастопатии в онкомаммологическом отделении ГУ РНПЦ ОиМР МЗ РБ за период с 2006 по 2008 годы. Показанием к оперативному лечению являлись: -выявление маммографически (или при УЗИ) непальпируемых образований в молочной железе с предоперационной маркировкой их под контролем экрана. - пальпируемые образования в молочных железах, клинико-рентгенологически интерпретируемые как подозрительные на рак, но не имеющие морфологического подтверждения малигнизации. - множественные опухоли в молочных железах, удаление которых сопряжено с увеличением объёма хирургического вмешательства и общим обезболиванием. - выявленные маммографически микрокальцинаты, подозрительные на малигнизацию. За данный период в отделении прооперирована 1781 пациентка с узловой формой мастопатии. Морфологическое исследование показало, что более чем у каждой пятой (23,3%) выявлен рак молочной железы. При этом в 2006 году это была более чем каждая четвёртая пациентка (27,3%), а в 2008 году только каждая пятая (20,8%). Видимо, вопросы узловых образований молочных желез должны оставаться под пристальным вниманием врачей онкологов. Хирургическое лечение в соответствии с положениями справочного пособия “Клиническая онкология”, Беларусь, Минск, 2003 г. стр.385 “Выполнять диагностические секторальные резекции молочной железы необходимо, если есть возможность немедленно перейти к радикальной операции при установлении рака молочной железы”, т.е. в специализированных онкологических учреждениях, где имеется возможность морфологического исследования. Из 1781 операции, доброкачественные опухоли были диагностированы в 64,7% случаев, неонкологические заболевания лишь в 11,8% наблюдениях. У каждой пациентки с диагнозом “мастопатия” следует выявить основную причину или фон, на котором развилось заболевание (хронический воспалительный процесс в половых органах, дисфункции яичников, заболевания щитовидной железы, печени в сочетании с функциональными расстройствами нервной системы). Лечение следует начинать с воздействия на выявленную причину, что в ряде случаев может положительно сказаться на проявлениях диффузной мастопатии. Другая тактика по отношению к мастопатии — консервативное наблюдение. Поставив диагноз, врач ставит женщину на учет, наблюдая за процессом в молочных железах 1 раз в 6–12 месяцев. Если женщина молодая (до 35 лет), то ей раз в год выполняется УЗИ молочных желез, (в возрасте от 35 до 45 лет) раз в 2 года маммография, старше 45 лет 1 раз в год выполняется маммография, то есть рентген грудных желез. Зачастую данным пациенткам прописывают бромкамфору, витамины, йодистый калий. Консервативный путь, безусловно, гуманнее для психики больных, он избавляет от операций и связанных с ними страданий, но самой важной проблемы — профилактики рака груди — не решает, так как далеко не всегда методом наблюдения врачам удается вовремя заметить перерождение мастопатии в рак, а за полгода — год процесс нередко становится необратимым. Как ослабить проявления мастопатии. В лечении кистозно-фиброзной мастопатии панацеи не существует. Ваш врач может сказать вам, что припухание, уплотнение, болезненность — это такие вещи, к которым вам надо привыкнуть. Или, что все эти ощущения могут пройти сами по себе. Но некоторые изменения в ваших привычках — большей частью в питании — могут принести заметное облегчение. Рекомендуйте пить поменьше кофе и других содержащих кофеин напитков. К ним относятся чай, кола, шоколад и имеющиеся в свободной продаже такие лекарства, как Dexatrim, Excedrim, Extra-Strength, Midol, Anacin, Sinarest и другие. Хотя взаимосвязь между кофеином и кистозно-фиброзной мастопатией не выяснена, обнаружено, что после прекращения употребления кофе боли уменьшаются. Показано ограничение потребление натрия. Это помогает уменьшить набухание молочных желез. Допускается прием менее одной чайной ложки соли в день. Отказаться от курения. Пациенткам показана диета с низким содержанием жиров. Она способствует уменьшению боли в грудных железах и, что более важно, снижает риск заболевания раком грудных желез. Необходимо свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов. Акцент на такие продукты, как фрукты, особенно цитрусовые, ягоды (черная смородина, вишня, малина); богатые каротином овощи, капуста, продукты злаков грубого помола, соевые продукты, содержащие природные эстрогены, обладающие потенциальной противораковой активностью. Как фиброзно-кистозная мастопатия, так и рак молочной железы, имеют связь с вялой деятельностью кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. Возможно, что при этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. Поэтому следующий совет пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией – употребление пищи, богатой клетчаткой и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5–2 л в день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксические вещества) со временем могут оказывать влияние на клиренс эстрогенов в организме. В свою очередь, для облегчения и нормализации функции печени желателен дополнительный прием витаминов группы В – в виде пищевых добавок или даже в терапевтических дозах. Широко используйте методы снятия стресса. На выработку гормонов влияет стресс, поэтому все, что может снять стресс, может также уменьшить неприятные ощущения в грудных железах. Это и медитация, и физические упражнения, и аутотренинг. Поливитамины и минеральные добавки. Поливитамины должны содержать витамин А, комплекс витаминов В, витамин Е. Для назначения витаминов пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией есть множество оснований, так как они: - способствуют нормализации метаболизма и гормонального дисбаланса; - оказывают антиоксидантное действие; - стимулируют рост, размножение и созревание эпителиальных клеток; - стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы; - способствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы: - дополнительно укрепляют иммунную систему организма и т.д. Для лечения мастопатии наиболее часто применяют витамины А, С и Е и витамины группы В (особенно – В6). Употребление слишком больших доз витаминов связано с повышением риска токсических проявлений, к тому же не всегда подобная терапия приводит к желаемому результату. Кроме того необходимы также дополнительно йод и селен. Все они, по данным наблюдений, способствуют уменьшению болей в грудных железах. Мочегонные средства. Они позволяют избавляться от лишней жидкости в разных участках тела. Циклическую мастопатию, как одно из проявлений предменструального синдрома, особенно, если она комбинируется с отечностью кистей и стоп незадолго до менструации, можно пробовать купировать легкими мочегонными средствами (например, травяными чаями). Нестероидные противовоспалительные средства. Часть авторов рекомендуют для уменьшения циклической масталгии принимать нестероидные противовоспалительные средства (например диклофенак) за неделю или несколько дней до очередной менструации, когда появляются наиболее сильные боли в молочных железах. Однако это не может быть рекомендовано в качестве постоянного и длительного метода лечения. Носить хорошо подобранный по размеру, поддерживающий грудь бюстгальтер. Женщинам с циклической или постоянной формой масталгии обязательно следует обращать внимание на этот предмет женского туалета, так как полное его игнорирование, ношение бюстгальтера несоответствующей формы или размера может стать причиной хронической деформации груди, ее сдавливания или перегрузки связочного аппарата, особенно у женщин с большой и опущенной грудью. Нередко при устранении этих причин боли в молочной железе уменьшаются или даже полностью проходят. Средства, улучшающие кровообращение. При термографическом исследовании у больных с мастопатией нередко находят локальные нарушения кровообращения, чаще – нарушения венозного оттока. Поэтому часть авторов рекомендуют использовать препараты витамина Р (аскорутин) или содержащие этот витамин продукты (цитрусовые фрукты, плоды шиповника, черную смородину, черноплодную рябину, вишню, малину) для улучшения микроциркуляции и уменьшения локального отека молочной железы. Поскольку повторное термографическое исследование нередко доказывает объективное улучшение локального кровообращения. При болезнях печени, назначают препараты, улучшающие работу печени – эссенциале, гептрал, карсил, метионин, легалон, витамины группы В. При воспалительных заболеваниях яичников назначается противовоспалительная терапия, физиопроцедуры. Успокаивающие средства. Молочные железы у женщин – очень чутко реагирующий на стресс психоэмоциональный орган. Неприятности на работе или дома, хроническая неудовлетворенность, усталость, тревожные состояния, депрессия – все это может вызывать, поддерживать или усиливать боли. В зависимости от психоэмоционального состояния женщины в схему комплексного лечения мастопатии целесообразно включить успокаивающие средства, вначале отдав предпочтение легким препаратам растительного происхождения (настойка пустырника, валерианы и т.д.), в случае необходимости – более сильнодействующим седативным средствам. На наш взгляд, наиболее эффективной схемой оказания медицинской помощи пациенткам с ФКБ молочных желез является следующая диета исходя из выше указанных рекомендаций; настойка мастодинона по 30 капель (или по 1 таблетке) 2 раза в день не менее 6 месяцев; витамины групп А, Е, С предпочтение отдаем назначению тривита по 1 таблетке утром в течении месяца, с повторением курса через месяц; вобэнзим по 4 драже 3 раза в день в течение 60 дней; по показаниям – успокаивающие в виде настойки пустырника по 30 капель на ночь; гепатопротекторы и иммуномодуляторы по показаниям. Лекарства, которые воздействует на выработку гормонов яичниками, должны быть последним средством для тех, у кого действительно очень сильные боли. Они дают много серьезных побочных эффектов, таких, как нерегулярные менструации (а это чревато потерей костной ткани), угри, появление волос на лице, задержка жидкости в организме и увеличение веса Гормональное лечение эффективно воздействует на эпителиальные элементы. В качестве средств гормональной терапии используют антиэстрогены (тамоксифен, фарестон), препараты для оральной контрацепции, гестагены, андрогены, ингибиторы секреции пролактина антипролактиновые препараты (бромокриптин), аналоги освобождающего гормона гонадотропина (LHRH). Применение аналогов LHRH возможно у пациенток с мучительной мастодинией (болью в груди) при отсутствии эффекта от лечения другими гормонами. В результате проведенных в последние годы исследований стала очевидной обоснованность проведения активной терапии, в которой одно из ведущих мест занимает гормональная терапия. Однако, по данным ряда авторов, не все больные с диффузными формами мастопатии должны подвергаться гормональной терапии. При отсутствии клинических данных о наличии генитальной патологии и нарушений эндокринной регуляции проводить гормонотерапию, направленную только на лечение заболеваний молочной железы, нецелесообразно, за исключением случаев, когда все другие возможности исчерпаны. Кроме того, назначение гормональных средств требует тщательного предварительного обследования и правильного подбора препаратов, поскольку при неудачном подборе гормонотерапии могут наблюдаться обострение болевого синдрома, пролиферация тканей молочной железы вплоть до развития узловых образований, возникновения кист и т. д. Хотелось бы отметить, что при назначении эстроген-гестагенных препаратов врачи нередко сталкиваются с определенными сложностями, что связано с потенциальным повышением риска развития сосудистых и тромбоэмболических осложнений у женщин старше 40 лет, даже если речь идет о низкодозированных препаратах последнего поколения. Согласно рекомендациям ВОЗ (1995), гормональные контрацептивы абсолютно противопоказаны интенсивно курящим женщинам, с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, при тяжелой форме сахарного диабета, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы. Кроме того, достаточно часто у женщин в возрасте 40 лет и старше применение гормональных препаратов бывает противопоказанным, что связано с наличием факторов риска (гипертония, избыточная масса тела, курение и т. д.), сопутствующих экстрагенитальных и различных гинекологических заболеваний.
Возможности гормональной терапии Развитие ткани молочной железы, ее дифференциация, созревание и функционирование обеспечивается координированным взаимодействием эстрогенов, прогестерона, пролактина, гормона роста, андрогенов, тироксина и др. Кроме того, определенное воздействие оказывает также деятельность лимбической системы и ретикулярной формации, а также метаболические процессы в организме. О том, что фиброзно-кистозная мастопатия в большой мере связана с изменениями гормонального фона, свидетельствует тот факт, что это заболевание носит, как правило, двусторонний характер, интенсивность симптомов меняется в зависимости от менструального цикла, явления болезни значительно уменьшаются после наступления менопаузы (особенно это касается циклической масталгии) и, наконец, фиброзно-кистозная мастопатия хорошо поддается гормональной терапии. Нередко изменения в структуре ткани молочной железы и циклическая масталгия сочетаются с гинекологической патологией - миомой матки, бесплодием, поликистозом яичников. Чаще всего гормонотерапия направлена на уменьшение чрезмерного стимулирующего воздействия эстрогенов на ткань молочной железы, реже – на коррекцию диспролактинэмии или гипотиреоза. Антиэстрогены. Чтобы обеспечить свое стимулирующее воздействие, эндогенным эстрогенам необходимо вступить в связь со специфическими рецепторами клетки. В случае относительной гиперэстрогении антиэстрогены (тамоксифен, торемифен), блокируя эти эстрогенорецепторы в тканях-мишенях (в т.ч. в молочной железе), не позволяют эстрогенам связываться с рецепторами, уменьшая их биологическую активность. В литературе указания на применение антиэстрогенов для лечения мастопатии появились уже с конца 70-х годов. По данным разных авторов, терапевтический эффект тамоксифена наблюдается в 65–75% случаев и наступает обычно через 2–3 мес. после начала приема 10 мг препарата в день. Другие авторы рекомендуют назначать препарат по 20 мг в сутки за 10 дней до очередной менструации, продолжая это лечение синхронно с 2-3 менструальными циклами или 30–90 дней подряд женщинам в менопаузе. Авторы этой схемы отмечают уменьшение масталгии в 97% случаев, стабилизацию цикла и уменьшение кровопотери при менструации практически у всех женщин. У некоторых пациенток возможно усиление болей и чувства набухания груди в течение первых четырех недель лечения, что можно объяснить частичным эстрогенным действием антиэстрогенов; в редких случаях из-за этого приходится прервать лечение, после чего симптомы со временем сами уменьшаются. В литературе имеется уникальное наблюдение спонтанной регрессии макроцист молочной железы у двух женщин репродуктивного возраста, получавших лечение тамоксифеном по поводу рака второй молочной железы. Тамоксифен с успехом используется также для коррекции предменструального синдрома, особенно для уменьшения болей в молочной железе, в дозе 10 мг с 5-го по 24-й день цикла. По данным рандомизированного исследования с двойным слепым методом, мастодиния исчезла в 90% случаев. Употребление тамоксифена достоверно снижает вероятность развития рака во второй молочной железе. Особенно это распространяется на пациенток с доказанной атипичной пролиферацией, макроцистами или наличием указаний на рак молочной железы в семейном анамнезе. Однако часть авторов уверены, что назначение тамоксифена для лечения мастопатии не является методом выбора и должно быть резервировано только для особых случаев. К возможным побочным явлениям лечения надо отнести, кроме уже упомянутого, усиление масталгии в начале лечения, приливы, усиленную потливость, тошноту и головокружение. В последнее время в литературе все чаще обращается внимание на канцерогенные свойства тамоксифена, т.е. возможность развития при длительном его применении индуцированной гиперплазии эндометрия и (или) рака эндометрия у женщин, а также гепатоцеллюлярной карциномы у лабораторных животных. Поэтому вполне понятны поиски более безопасных средств, тем более что они предусмотрены для использования в профилактических целях при доброкачественных болезнях. Одним из таких препаратов является фарестон (торемифен), выпускаемый фирмой “Орион Корпорэйшн”, который в предварительных исследованиях показал себя эффективным и хорошо переносимым средством лечения мастопатии. По литературным данным, во время лечения мастодиния полностью исчезла у 12 из 21 пациенток, значительно уменьшилась у 7, практически не изменилась у 4 и у одной пациентки препарат вызвал усиление симптомов болезни. В большинстве случаев эффект проявился уже в течение первого месяца. Для лечения мастопатии рекомендуется принимать фарестон по 20 мг с 5-го по 25-й день после начала менструации женщинам с регулярным циклом или ежедневно женщинам с нерегулярным циклом или в менопаузе. Желательная продолжительность лечения 3–6 мес. Средства оральной контрацепции. Правильно выбранная и используемая оральная контрацепция обеспечивает постоянное подавление стероидогенеза и овуляции, подавление синтеза овариальных андрогенов, подавление синтеза эстрогено-рецепторов в эндометрии, выравнивание чрезмерных колебаний циклических гормонов, а также длительную защиту от развития рака яичников и эндометрия. Симптомы мастопатии нередко уменьшаются или даже полностью проходят уже в течение первых двух месяцев, однако объективные результаты можно ожидать не ранее, чем через 1–2 года после начала применения оральной контрацепции. В то же время, у части женщин во время применения оральных контрацептивов боли в молочных железах и другие симптомы мастопатии могут даже усиливаться. Тогда приходится переходить на другой вид контрацепции, или менять средства оральной контрацепции. При выборе контрацептивного средства, важное значение имеют свойства и дозы его составных компонентов. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, надо отдать предпочтение препаратам с наиболее низким содержанием эстрогенов и высоким – гестагенов (0,03 мг этинилэстрадиола + 0,075 мг гестагена или 0,02 мг этипилэстрадиола + 0,150 мг дезогестрела и т.д., одним словом, содержание эстрогенов не должно превышать уровня 0,03 мг в течение всего курса). Оральная контрацепция, подобранная с целью лечения мастопатии, должна быть назначена на срок не менее 3 мес. Не рекомендуется использовать т.н. mini-pilli, считая, что доза гормонов в них слишком ничтожна, чтобы воздействовать на течение мастопатии. При выборе препарата надо учитывать как возраст женщины, так и выраженность симптомов болезни, сопутствующие заболевания, гормональный дисбаланс, метаболические нарушения. Чем моложе и в остальном здоровее женщина, страдающая умеренной циклической масталгией, тем смелее можно назначать низкодозные оральные контрацептивы. Чем старше женщина и выраженнее симптомы болезни, тем серьезнее надо взвесить соотношение эстрогенов/гестагенов в выбираемом оральном контрацептивном препарате. Не всегда назначение оральных контрацептивов дает желаемый результат – уменьшение мастодинии, поэтому случается, что от этого метода лечения приходится отказаться. Можно пробовать назначить дополнительно 2,5 мг примолута или 5 мг медроксипрогестерона ацетата на все время приема оральных контрацептивов, т.е. 21 день подряд, а не только в лютеиновой фазе. Гестагены. Терапевтическое действие гестагенов при лечении предменструального синдрома и фиброзно-кистозной мастопатии связывается с угнетением функциональных гипофизарно-яичниковых связей и уменьшением стимулирующего пролиферацию действия эстрогенов на ткани молочной железы. Предохраняют ли в действительности гестагены от заболевания раком молочной железы, пока до конца не выяснено. Предполагается, что этот возможный защитный механизм может отличаться для тканей молочной железы и эндометрия. Если первоначально для лечения мастопатии преимущественно использовали производные тестостерона (линестринол, норгестрел и даназол), то в последние годы выросло использование дериватов прогестерона – медроксипрогестерона ацетат (МПА), т.к. у них более выраженные гестагенные свойства, умеренная антиэстрогенная активность и минимальное или практически отсутствующее андрогенное действие. Особенно показаны гестагены пациенткам с установленной недостаточностью лютеиновой фазы и вызванной этим относительной гиперэстрогенией, ановуляторными кровотечениями, миомой матки. В большинстве случаев, если есть основание предполагать функциональную недостаточность лютеиновой фазы, гестагены (например, 5 мг норетистерона или 10 мг МПА) назначают с 15–16-го дня цикла до 25-го дня, синхронизируя курсы лечения по крайней мере с 6-12 циклами. Для обеспечения дополнительного антиэстрогенного действия до овуляции желательно назначение гестагенов уже с 10-го по 25-й день цикла. Для полной же блокады овуляции и более сильного воздействия гестагенов можно назначать эти препараты уже с 4–5-го до 25-го дня цикла. В менопаузе для лечения мастопатии гестагены назначают в режиме постепенного уменьшения дозы: начинают лечение с 10 мг МПА, в течение 2-4 нед, затем 2 нед принимают по 5 мг в день и затем – по 5 мг 2–3 раза в неделю. Терапевтический эффект от использования гестагенов можно ожидать примерно в 2 из 3 случаев, однако он наступает немного позже - в течение двух месяцев. Гестагены хорошо помогают в лечении мастодинии, к тому же, после их использования часто можно объективно доказать уменьшение гиперплазии ткани молочной железы. При лечении молодых женщин следует оценивать полноценность функции жёлтого тела. Гипофункция жёлтого тела проявляется недостаточностью лютеиновой фазы цикла с нарушением соотношения уровней гормонов в пользу относительной гиперэстрогении во 2 фазе цикла. Важно учитывать наличие возможной гиперпролактинемии (32,1%), гипофункции щитовидной железы (9-12%). В связи с этим для лечения мастопатий нередко используют гормональные препараты. При сочетании гипофункции жёлтого тела и мастопатии особого внимания заслуживает местное трансдермальное применение гестагена - 1% геля прожестожель. Прогестерон, активное вещество препарата, является гормоном жёлтого тела, при нанесении на кожу не всасывается в кровоток молочной железы, достигает органа – мишени без метаболизма в печени. Абсорбция прогестерона при накожном применении составляет 10% дозы. В тканях молочной железы прогестерон уменьшает проницаемость капилляров и интенсивность циклического отёка соединительнотканной стромы, предотвращает пролиферацию и митотическую активность эпителия протоков. Одну дозу (2,5 г) геля наносят на кожу каждой молочной железы до полного впитывания 2 раза в сутки (во фазе цикла, в дни менструации). Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. Даназол. Андрогены как антагонисты эстрогенов используются для лечения мастопатии. В основе действия даназола лежит его способность угнетать синтез гонадотропного гормона (правда, доказанная пока только в экспериментах с лабораторными животными) и некоторых эссенциальных энзимов в овариальном стероидогенезе, ему присуще прогестагенное и слабое андрогеннос действие. Для лечения мастопатии даназол используют в меньших дозах, чем для лечения эндометриоза. Стандартной принято считать дозу в 100–400 мг. Терапевтический эффект можно ожидать примерно в 2 из 3 случаев, к тому же его можно объективизировать: после успешного лечения даназолом уменьшается и выравнивается рентгенологическая плотность ткани молочной железы, реже наблюдается повторное образование макроцист. Поэтому многие считают даназол препаратом выбора именно для лечения рецидивирующих макроцист. При лечении даназолом почти в четверти случаев наблюдаются побочные эффекты различной степени выраженности – как чисто андрогенные (себорея, гирсутизм, угри, понижение тембра голоса, увеличение массы тела), так и антиэстрогенные (приливы). Возможны побочные явления и другого рода – сонливость, депрессия, головные боли, судороги. Кроме того, для большой части пациенток психологически неприемлимо наступление аменореи, что со временем при применении препарата в дозе 400 мг почти неизбежно. Так как в терапевтических дозах (200-400 мг) даназол не обеспечивает контрацептивного эффекта, необходимо предупреждать пациенток о необходимости дополнительных контрацептивных мер из-за присущего этому препарату тератогенного действия. Учитывая все вышеупомянутые обстоятельства, многие авторы предлагают назначать даназол в так называемом режиме малых доз: первые два месяца препарат назначают в дозе 200 мг в день, следующие 2 мес. – 100 мг в день и в последующем – по 100 мг в день только с 14-го по 28-й день цикла. Ряд работ последних лет посвящен изучению роли пролактина в развитии мастопатии. Отмечено повышение уровня этого гормона у больных мастопатией [Стуруа Н. Т., 1982; Peters F. et al., 1984], однако имеются и противоположные данные. Патогенетическое значение пролактина в развитии мастопатии не уточнено. Возможно, играет роль увеличение числа рецепторов эстрадиола под влиянием пролактина. Есть данные о роли простагландинов в возникновении мастопатии и мастодинии. Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов, проницаемость сосудистых стенок, нарушаются гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани железы. Показано, что уровень ПгЕ2 в крови больных мастопатией в 7-8 раз выше, чем у здоровых женщин [Holland P. et al., 1981]. Исследования в этом направлении продолжаются. В подобных случаях показаны препараты антипростагландинового действия: диклофенак 50 мг/сутки, ибупрофен и др. НПВС. Ингибиторы секреции пролактина. При мастопатии и функциональной циклической гиперпролактинемии показано лечение агонистами дофамина: бромокриптин (парлодел) оправданно назначать только больным с лабораторно доказанной гиперпролактинемией. К тому же, уровень пролактина в сыворотке желательно определять после внутривенного введения освобождающего фактора тиреотропного гормона (TRH-тест). TRH-тест можно рекомендовать для отбора тех пациенток, у которых можно ожидать каких-либо нарушений секреции пролактина и кому, соответственно, можно назначать бромокриптин. В этих случаях дозу медикамента необходимо назначать в непрерывном или циклическом режиме по 1,25 – 2,5 мг/сут в течение 5- 6 циклов, начиная с низких доз, при регулярном контроле уровня пролактина в сыворотке. Препарат способствует нормализации менструальной функции, уменьшает размеры и количество кист в молочной железе (за счёт устранения дисбаланса между прогестероном и эстрогенами). Не надо забывать, что при лечении в половине случаев наблюдаются такие побочные эффекты, как алопеция, головокружение, отечность, головные боли, что нередко делает прием этого препарата труднопереносимым. Каберголин (достинекс) – синтетическое производное эргомина с селективным пролонгированным действием на дофаминовые рецепторы лактотрофов. Механизм действия связан с прямой стимуляцией дофаминовых Д2- рецепторов лактотропных клеток гипофиза. В более высоких дозах, чем требуется для подавления секреции пролактина, вызывает центральный дофаминергический эффект, обусловленный стимуляцией дофаминовых Д2- рецепторов. Снижение уровня пролактина в плазме отмечается через 3 часа после приёма каберголина и сохраняется в течение 7 – 28 дней у пациенток с гиперпролактинемией. Ингибирующее влияние на секрецию пролактина является дозозависимым как в отношении выраженности, так и длительности терапии. Каберголин обладает строго избирательным действием и, следовательно, не оказывает влияния на базальную секрецию других гормонов гипофиза. Подбор дозы каберголина должен быть индивидуальным. Препарат назначают в дозе 0,5 мг/ неделю в 1 или 2 приёма (по ½ таблетки, например, в понедельник и четверг), повышение недельной дозы следует проводить постепенно на 0,5 мг с интервалом в 1 месяц до достижения оптимального терапевтического эффекта. Средняя терапевтическая доза составляет 1 мг/неделю, но может колебаться в диапазоне от 0,25 до 2 мг/ неделю. Из побочных эффектов отмечают снижение артериального давления, головокружение, тошноту, рвоту, головную боль. Аналоги LHRH. В результате использования аналогов освобождающего гормона гонадотропина (LHRH) существенно уменьшается уровень циркулирующих эстрогенов и тестостерона. К тому же наличие рецепторов LHRH в образцах ткани рака молочной железы и фиброцистической мастопатии позволяет думать, что LHRH специфически воздействует (аутокринным или паракринным путем) на рост клеток ткани молочной железы. Одним из показаний для назначения препаратов этой группы является тяжело протекающая, рефрактерная фиброзно-кистозная мастопатия. Это относительно дорогой и не совсем безопасный метод (наиболее частые побочные явления – аменорея, приливы, головокружение, повышение артериального давления), поэтому показания для его назначения должны быть тщательно взвешены в каждой конкретной ситуации. Наличие позитивных изменений, вызванных применением аналогов LHRH, при фиброзно-кистозной мастопатии можно объективно оценить при маммографии и ультразвуковом исследовании. Тем не менее, пока что этот метод лечения следует назначать пациенткам с мучительной мастодинией, выраженными фиброзно-кистозными изменениями в случае, если предшествующая гормональная терапия другими препаратами не дала положительного эффекта. Мастопатия и заместительная гормонотерапия Появление масталгии на фоне заместительной гормонотерапии – явление нередкое, поэтому часто возникает трудноразрешимый вопрос: что делать с женщинами с мучительными климактерическими симптомами и выраженной мастодинией в анамнезе в репродуктивном возрасте? Если учесть, что одним из главных вызывающих масталгию факторов является чрезмерная экспозиция эндогенных эстрогенов в ткани молочной железы, то дополнительное введение экзогенных эстрогенов может только ухудшать ситуацию. Нередко именно этим объясняются боли в молочных железах у женщин, начавших заместительную гормонотерапию. Выход может быть в тщательном подборе препаратов заместительной терапии с оптимально сбалансированным сочетанием эстрогенных и гестагенных компонентов или в дополнительном назначении гестагенов. Мастодигения на фоне жировой инволюции молочных желез.Этот клинический вариант диффузной мастопатии определен на основании публикаций S. Z. Halsman, G. Shyamala (1981), которые показали, что жировая инволютивная ткань молочной железы отличается большим содержанием эстрогеновых рецепторов. Тесты на гормональную насыщенность у этой категории больных показывают высокую эстрогеновую активность, хотя у большинства из них имеет место менопауза 5 и более лет. Заболевание проявляется болевым синдромом в области молочных желез. Клинически и рентгенологически отмечается жировая инволюция молочных желез. Молочные железы с выраженными липоматозными дольками, фиброзной тяжистостью, умеренно болезненны при пальпации. На маммограммах имеются обширные просветления с тяжевым фиброзным рисунком. Эта группа женщин требует проведения дифференциального диагноза между мастодигенией и болевым корешковым синдромом, обусловленным остеохондрозом грудного отдела позвоночника. Лечение мастодигении на фоне жировой инволюции молочных желез проводится поэтапно. В начале назначаются бромкамфора и нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, диклофенак, индометацин). При отсутствии эффекта от приема этих препаратов, используются андрогены (метилтестостерон 10 мг/сут, тестостерон) в течение 10 дней с 20-дневным перерывом. Длительность лечения при этом составляет от 3 до 6 мес. Рекомендации, касающиеся режима назначения андрогенов, разработаны Л. Г. Тумилович, Т. Е. Самойловой (1988). При неэффективности андрогенотерапии возможно применение антиэстрогенного препарата тамоксифена. Суточная доза составляет 0,01 г, длительность приема от 1 до 3–6 мес (C. S. Gaset, 1985). Мастопатия у женщины при наличии рака молочной железы в анамнезе У женщины при наличии рака молочной железы в анамнезе фиброзно-кистозные изменения могут развиться или продолжать прогрессировать в обеих (при органосберегающей операции) или в оставшейся молочной железе, и выраженную масталгию в таких случаях наблюдают ничуть не реже. Рекомендации в такой ситуации могут быть самыми различными – назначение антиэстрогенов, гестагенов или аналогов LHRH. В выборе препарата следует исходить из конкретной ситуации – возраста больной, анамнеза болезни, сопутствующей патологии, пожеланий самой пациентки и т. д. Выше изложенное обусловливает необходимость поиска новых, более эффективных лекарственных препаратов с минимальными побочными эффектами, которые могли бы заменить традиционные схемы лечения дисгормональной патологии молочных желез. Фитотерапия и гомеопатическое лечение мастопатии предлагают различные способы лечения и профилактики мастопатии растительными средствами. Это могут быть общие и местные виды лечения. Все они направлены на гармонизацию вышеперечисленных факторов, а также на восполнение дефицита витаминов и микроэлементов, которые участвуют в выработке собственных недостающих гормонов. В последнее время для лечения мастопатии стали использоваться препараты, синтезированные из растительных компонентов. Мастодинон — комбинированный гомеопатический препарат, разработанный немецкой компанией “Бионорика АГ”, который представляет собой раствор содержащий около 50 об.% этанола с вытяжками из лекарственных трав: прутняка, цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии. Действие препарата заключается в снижении повышенного уровня пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительно-тканевого компонента. Препарат в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию патологических изменений тканей молочных желез, способствует восстановлению функции яичников, облегчает течение климактерического синдрома и поддерживает здоровье женщин в периоде менопаузы. Препарат назначают по 30 капель (или по 1 таблетке) утром и вечером 2–3 месяца без перерыва, курсами. По данным Московского маммологического диспансера, из 225 пациенток с диффузной ФКБ у 171 (76%) в процессе лечения Мастодиноном было отмечено явное субъективное улучшение состояния в виде уменьшения нагрубания молочных желез и исчезновения болевого синдрома. По данным В.П.Летягина с соавт. при лечении мастодинии и нагрубания молочных желез в группе молодых пациенток клинико-рентгенологическая эффективность мастодинона составила 79,4%, что значительно превышает результаты, полученные при использовании отвара из сбора трав (54,1%) и йодистых препаратов. В терапии кистозной формы ФКБ эффективность мастодинона была несколько ниже (45,7%) и уступала комбинации фитотерапии и бета-каротина (61,4%). Наиболее низкой была эффективность применения мастодинона при лечении фиброзной формы мастопатии- 40,8%. В литературе приведены данные по изучению эффективности лечения дисгормональной патологии молочной железы мастодиноном в течение года. Перед назначением препарата проведено комплексное обследование 80 пациенток позднего репродуктивного возраста (средний возраст 42,1+0,1) с применением наиболее информативных методов исследования, позволяющих определить состояние репродуктивной системы женщины. Обследование начинали с тщательного изучения анамнеза, регистрировали сведения о наследственности, перенесенных заболеваниях и т. д. Основным методом оценки являлась бесконтрастная маммография, которая наиболее объективно отражает характер патологических изменений в молочной железе. В связи с тем, что во второй фазе менструального цикла под влиянием гормональных воздействий отмечается увеличение объема и плотности желез за счет кровенаполнения и повышения гидрофильности тканей, маммографию проводили в первую фазу цикла, когда молочные железы находятся в состоянии относительного покоя. Ультразвуковое исследование проводили в качестве дополнительного 54 пациенткам. Таким образом, состояние молочных желез оценивали на основании жалоб пациенток, осмотра, данных маммографии и УЗИ молочных желез. Клиническое исследование желез осуществляли до начала терапии и в дальнейшем с интервалами в 3 месяца. После проведенного комплексного обследования состояния молочных желез было выявлено, что в наибольшем проценте случаев — у 42 (52,5%) из 80 пациенток — диагностировалась ФКМ с преобладанием фиброзного компонента. На маммограммах определялась крупнопетлистая деформация стромального рисунка, наружный контур железистого треугольника представлялся фестончатым. На этом фоне дифференцировались множественные просветления различного калибра округлоовальной формы в сочетании с беспорядочно расположенными плотными фиброзными тяжами, преимущественно локализованными в передних отделах и наружных квадрантах. Чаще изменения были не резко выраженными, носили преимущественно диффузный характер, вызывая болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся во второй фазе менструального цикла. Некоторые женщины отмечали обострение поверхностной чувствительности в ареолярной зоне за 7–8 дней до предполагаемой менструации. Пальпаторно молочные железы имели плотноэластичную консистенцию, тяжистую неравномерную структуру. У 27 (33,7%) из 80 женщин были выявлены изменения, характерные для ФКМ, с преобладанием железистого компонента. На рентгенограммах наблюдалась гиперплазия железистых структур, в некоторых случаях сочетающаяся с выраженным фиброзным компонентом, с характерными мелкоочаговыми тенями неправильной формы, с нечеткими расплывчатыми контурами, рассеянных диффузно в обеих железах или располагающихся в виде плотных тяжей соответственно долькам и сегментам. Для данных пациенток были характерны нагрубание, чувство напряжения в молочных железах. Эти процессы сопровождались болевым синдромом, резко усиливающимся в предменструальный период. Пальпаторно выявлено диффузное уплотнение ткани молочных желез, чаще пальпировались гиперплазированные дольки железы различной плотности и эластичности. Регионарные лимфатические узлы не определялись ни в одном случае. Выделения из сосков отсутствовали. У 11 (13,7%) пациенток была диагностирована мастопатия с преобладанием кистозного компонента. Более чем у половины женщин (85%) проявлялся умеренно выраженный симптом предменструального напряжения, сопровождающийся отеком, увеличением объема желез, болевыми ощущениями. На фоне проведенной терапии у большинства пациенток был отмечен положительный клинический эффект, который характеризовался снижением болевого синдрома, уменьшением, а иногда и полным исчезновение нагрубания в предменструальном периоде. Кроме этого, у 29 пациенток отмечено положительное влияние терапии на психоэмоциональное состояние, которое выражалось в нормализации сна, стабилизации кровяного давления, у большинства пациенток пропало чувство тревоги, наблюдалось повышение активности и значительное улучшение настроения. Часть пациенток, не предъявляющих жалоб на функциональные нарушения, обратили внимание на улучшение общего состояния, повышение работоспособности и активности. Однако, у 17 (21,2%) женщин на фоне проведенной терапии сохранились те же жалобы, что и до начала лечения. В группе пациенток с кистозной формой заболевания субъективное улучшение было отмечено у 8 из 11 женщин. При клинико-рентгенологической оценке улучшение, проявляющееся в уменьшении объема и числа кистозных образований, имело место у 4 пациенток. При проведении УЗИ в динамике был отмечен регресс мелких кист, не превышающих в диаметре 0,5 см. Подавляющее большинство женщин отметили, что прием мастодинона способствовал нормализации регулярного менструального цикла наряду с уменьшением сопутствующей симптоматики. Пожелали продолжить прием мастодинона 35% женщин, что обусловлено не только уменьшением предменструального напряжения, нагрубанием молочных желез, но и значительным улучшением общего состояния. Таким образом, авторы отметили высокую эффективность препарата у пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез в виде уменьшения клинических симптомов масталгии, нормализации психоэмоционального состояния у большинства пациенток, препарат способствовал нормализации менструального цикла и улучшению общего состояния. Кроме того, у 15% женщин через год после начала наблюдения была отмечена положительная динамика клинико-рентгенологической картины. В заключение следует подчеркнуть, что высокая эффективность препарата в сочетании с низкой частотой побочных реакций позволяет значительно расширить возможности его применения и считать его одним из эффективных средств, полученных из природного сырья, используемых при лечении доброкачественных заболеваний молочных желез. Преимущества мастодинона: – растительный препарат без синтетических гормонов; – эффективность доказана двойными слепыми плацебо контролируемыми исследованиями; – хорошо переносится и поэтому пригоден для долгосрочного применения; – улучшает психоэмоциональное состояние при предменструальном синдроме; – принимается вне зависимости от менструального цикла; – может назначаться в случаях дисменореи. Препарат характеризуется хорошей переносимостью: наиболее часто регистрируемыми побочными эффектами являются небольшое увеличение массы тела, гастроинтестинальные расстройства, головная боль, которые в большинстве своём носят преходящий характер. Другое лекарственное средство, основанное на использовании прутняка,- циклодинон (агнукастон)- в отличие от мастодинона представляет собой монопрепарат из экстракта прутняка (Agnus Castus) без добавления других компонентов. В циклодиноне концентрация прутняка выше, чем в мастодиноне. Препарат способствует нормализации уровня пролактина и приводит к обратному развитию патологических процессов. Вследствие повышенной концентрации пролактина нередко происходит изменение секреции гонадотропинов, что вызывает нарушение созревания фолликулов и овуляции. На этом фоне возникает дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном, который приводит к нарушению менструальной функции и развитию мастодинии и мастопатии. Циклодинон оказывает нормализующее действие на уровень половых гормонов, способствует устранению нарушений менструальной функции, связанной с недостаточностью 2 фазы менструального цикла, устраняет боли внизу живота, купирует предменструальный синдром, мастодинию. Как показывает опыт применения препарата, эффективность циклодинона для коррекции состояния молочных желез выше, чем таковая у мастодинона. Приём препарата производится ежедневно на протяжении нескольких месяцев по 40 капель 1 раз в день, без перерыва. Непереносимость препарата встречается крайне редко. Болевые ощущения в молочных железах, дискомфорт, диффузное уплотнение тканей, выделение из сосков у многих пациенток вызывают чувство страха, настороженность, бессоницу, которые усиливаются в предменструальный период. Такие явления особенно характерны для женщин, в семьях которых имели место онкологические заболевания молочных желез. Сам факт психологического напряжения индуцирует развитие болевых ощущений. Нередко произведенное обследование молочных желез, не обнаружившее причин для серьёзного беспокойства, автоматически снимает не только стресс, но и спровоцированные им негативные ощущения в молочных железах. Для лечения лёгких и умеренно выраженных депрессивных расстройств, которые обычно наблюдаются у женщин, страдающих предменструальным синдромом, успешно применяют гелариум. Основой препарата является экстракт зверобоя. Рекомендуемый режим приёма гелариума-1 драже 3 раза вдень, курс лечения - не менее 3- 6 недель. Длительный приём препарата (свыше 3 месяцев) возможен после консультации врача. Показания к применению: чувство страха, депрессивные состояния, возбуждение, нервное беспокойство. Клиническая эффективность заключается в повышении настроения, нормализации работоспособности, повышении психической и эмоциональной устойчивости, нормализации сна, аппетита, при отсутствии седативного эффекта. При использовании препарата в течение непродолжительного времени побочные эффекты встречаются редко, степень их выраженности значительно ниже по сравнению с традиционными антидепрессантами. У женщин пре- и постменопаузального возраста соматическое состояние нередко ухудшается в связи с появлением вегетососудистых нарушений (приливы, чувство жара, раздражительность, потливость, неадекватная нервная возбудимость, страх). Нередко им сопутствуют урогенитальные расстройства, активное развитие атеросклероза, остеопороза, дряблость кожи, дискомфорт в молочных железах, нарушения сердечно-сосудистой системы и др. В таких ситуациях плохое самочувствие сопровождается неуверенностью в себе, депрессией, снижением работоспособности. Данный симптомокомплекс обозначают как климактерический синдром. Климактерические нарушения начинают проявляться в возрасте 45 – 50 лет, нередко они достигают большой степени выраженности, сопровождаются угнетением нервной системы. В основе развития климактерических расстройств- угнетение функции яичников, нарушение гормонального баланса за счёт повышения лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФГ) гормонов на фоне резкого снижения продукции эстрогенов. Следовательно, патогенетическая коррекция должна основываться на подавлении ЛГ с помощью заместительной гормонотерапии эстрогенами или препаратами, обладающими эстрогеноподобными свойствами. Для этих целей с успехом используется фитотерапевтический препарат климадинон (фирма “Бионорика”). Препарат представляет собой эстрогенорецепторный модулятор, оказывающий эстрогеноподобное действие за счёт связывания с эстрогеновыми рецепторами яичников, костной системы, центральной нервной системы (ЦНС) и других органов. В состав климадинона входит около 50 об.% этанола с вытяжками из лекарственных трав: прутняк, цикламен, чилибуха, ирис, тигровая лилия. Препарат обладает допаминергическим действием, снижает повышенный уровень пролактина, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов и интенсивности процесса образования соединительно-тканевого компонента. Кроме того, он в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию патологических изменений тканей молочных желез, нормализации уровня пролактина, восстановлению функции яичников, облегчению течения климактерического синдрома, поддержанию здоровья женщин в период менопаузы. Климадинон устраняет комплекс вегетативных расстройств, способствует восстановлению костных структур, эпителия влагалища, не имеет механизмов, стимулирующих развитие онкопатологии. Климадинон несколько уступает по лечебной результативности гормональной терапии в коррекции вегетососудистых расстройств. Вместе с тем высокая эффективность препарата, его хорошая переносимость, отсутствие пролиферативного воздействия на матку и молочные железы дают полное основание рассматривать и широко применять его в качестве альтернативного терапевтического средства при климактерических расстройствах. В отличие от заместительной гормонотерапии побочных действий (мастодиния, маточные кровотечения, желудочно-кишечные расстройства, увеличение веса, головные боли и др.) не выявлено. Принимают препарат по 30 капель 2 раза в день на протяжении 6 месяцев. Фемигландин GLA+E – природный комплексный препарат, в состав которого входят масло вечерней примулы (энотеры) холодного прессования(99,2%) и альфа-токоферол (0,8%), содержится в натуральных капсулах, изготовленных по новейшей технологии на основе бурых морских водорослей. Основное действующее вещество- гамма- линоленовая полиненасыщенная жирная кислота, присутствующая в составе масла энотеры. Биологическое действие: мембрано- и ангиопротекторное, антиатеросклеротическое, регулирующее функции половых желез и надпочечников, нормализующее реологические свойства крови, иммуномоделирующее, противовоспалительное, обезболивающее, рано- и язвозаживляющее, улучшающее метаболизм мозга, седативное, дерматотропное. Основные эффекты: купирует масталгию и проявления пременструального синдрома, позитивно влияет на течение мастопатии. Дозировка: по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 месяцев. Фемивелл – препарат, созданный для женщин, содержит изофлавоноиды сои, экстракт красного клевера и витамин Е, Изофлавоноиды, выделенные из сои, представлены целым рядом соединений: даидзин, даидзеин, глицитин, глицитеин, генистрин, генистеин и др., которые обладают гормоноподобным действием, избирательно проявляя как эстрогенную, так и антиэстрогенную активность в зависимости от количества содержащихся в крови женщины собственных эстрогенов. Изофлавоноиды способствуют повышению продолжительности фолликулярной фазы, замедляя достижения прогестерон- пика. Показаны при недоразвитии молочных желез, в мено- и постменопаузе для лечения климактерического синдрома, при дисфункции яичников, для лечения и профилактики остеопороза, при дисгормональных нарушениях, для профилактики онкологических заболеваний молочной железы. Витамин Е как сильный антиоксидант предохраняет клетки от повреждающего действия свободных перекисных радикалов, используется для профилактики онкологических заболеваний. Применяют по 1 таблетке в день в течение 2 месяцев. В последнее время на рынке появился препарат Индинол (ЗАО “МираксФарма”). Действующим веществом препарата Индинол является индол-3карбинол-вещество, обладающее способностью к множественной фармакологической коррекции молекулярно - биологических процессов. Таким образом препарат способствует: - нормализации обмена эстрогенов путём индукции активности цитохрома CYPIAI, ответственного за преимущественное образование 2-гидроксиэстрона; - тормозит патологическую клеточную пролиферацию посредством блокады внутриклеточных путей передачи сигналов, поступающих от ростовых факторов (EGF,ICF) и цитокинов (фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1), а также нейтрализацию ядерного фактора транскрипции NF- кВ; - индуцировать апоптоз в опухолевых и опухолеподобных клетках через систему Вах-Всl. Индинол назначается по 2 капсулы 2 раза в день, внутрь, не менее 3 месяцев. В группе пациентов наблюдаемых Н.И.Рожковой и Е.В.Меских отмечен положительный эффект: -масталгия не отмечена у 90,5% пациентов, а 2% женщин отмечали значительное уменьшение болей. - на рентгенограммах и сонограммах молочных желез отмечались уменьшение плотности тканей, исчезновение отёка и уменьшение размера на 2-3 мм (с 1,2 – 1,0 до 0,8- 0,7 см в диаметре)- у пациенток с диффузно-узловой ФКМ, диффузной мастопатией с преобладанием железистого компонента и диффузной ФКМ с преобладанием кистозного компонента. - у всех больных с аденомиозом и повышенным содержанием эстрогена в крови отмечалась положительная динамика в виде нормализации гормонального фона. Побочные реакции от приёма Индинола: аллергическая реакция по типу крапивницы, тошнота, нарушение менструального цикла, наблюдаются крайне редко. В своей практике придерживаемся мнения о назначении комплексной терапии, включающей назначение Индинола по 2 капсулы 2 раза в день (при весе пациенток свыше 60 кг) и по 1 капсуле (при весе до 60 кг), параллельно назначаем витаминотерапию (аэвит или тривит по 1 таблетке утром в течение 1 месяца), 3-х недельный курс энзимотерапии (вобэнзим по 4 драже 3 раза в день), по показаниям включаем гепатопротекторы (карсил или эссенциале по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц), настойку пустырника по 25 капель на ночь (от назначения валерианы в чистом виде принципиально воздерживаемся в виду её склонности к удержанию жидкости). Схема хорошо себя зарекомендовала при масталгии (96%), значительное улучшение отметили пациентки с фибрознокистозной мастопатией и аденомиозом. Комплекс лекарственных трав обладает мочегонным, седативным, иммуномоделирующим, спазмолитическим действием и может быть рекомендован пациенткам с мастопатией. Однако недостаток фитотерапии — относительная непродолжительность клинического эффекта. Применение фитотерапии и гомеопатических рецептур допускается после осмотра и по согласованию с врачом! Приведем несколько рецептов лекарственных сборов для внутреннего употребления. 1. Сырую свеклу натереть на мелкой терке и наложить вечером перед сном полученную массу на грудь, сверху сделать повязку и оставить на ночь. Утром снять кашицу и положить до вечера в холодное место, грудь обмыть. Вечером процедуру повторить, затем сделать перерыв на одну ночь. Одну и ту же кашицу можно использовать дважды. 2. Смазывать грудь 30%-ной прополисной мазью. Сделать ее можно так: 100 г сливочного масла (или нутряного свиного сала) размешать с 30 г натертого прополиса, положить в глиняный горшочек. Поставить на газовую плиту (не забудьте положить вначале обыкновенный кирпич!), томить на кирпиче 3 часа, изредка помешивая. Затем процедить и охладить. Смазывать 2 раза в день утром и на ночь. 3. Пропустить через мясорубку свежую капусту, добавить к ней несколько ложек простокваши и, наложив эту кашицу на льняную тряпочку, прикладывать на больное место, не давая просохнуть. Менять по нескольку раз в сутки до полного исчезновения боли. А внутрь принимать такой настой: 100 г семян укропа залить 0,5 л молока, сварить, настаивать 2 часа. Пить 3 раза в день по 3/4 стакана за 30 минут до еды. Срок лечения 3 недели 4. Если в груди появились затвердения, взять 50 г свежих листьев персика и 50 г свежей травы руты, мелко порезать и использовать для компрессов. 5. При невралгических болях в грудных железах делать такие аппликации: весной – из свежих листьев мать-и-мачехи, летом – из листьев лопуха, зимой – из листьев белокочанной капусты. Листья оставьте в виде аппликаций на 4–5 часов. После 3 часов отдыха процедуру повторите со свежими листьями 6. Очень эффективное средство при мастопатии: листья сырой толченой или вареной лебеды в виде компрессов на всю ночь. 7.Чтобы узлы в молочной железе рассасывались, из плодов калины вместе с веточками и листьями сварить компот (можно добавить сахар) и пить весь день в большом количестве в течение месяца. 8. Срезать алоэ 3–5-летнего возраста. Взять 375 г растения и держать 5-6 дней в холодильнике для формирования в нем биологически активных веществ. Затем взять 625 г майского меда, 675 мл “Кагора”, смешать эти компоненты с алоэ и поставить на 5 дней в холодильник. Через 5 дней лекарство готово к употреблению. Принимать в течение 5 дней по 1 ч. ложке 3 раза в день за час до еды. Через 5 дней увеличить дозу приема до 1 ст. ложки и принимать в такой дозе в течение 1,5 месяца. 9. При мастопатии очень полезно лечение соками. Смешайте 1 стакан морковного сока, 1 стакан свекольного сока, 1 стакан сока черной редьки, 1 стакан сока лимона, 1 стакан чесночного сока, 1 стакан меда и 1 стакан “Кагора” (всего 7 стаканов). Смешивайте все компоненты деревянной ложкой в эмалированной кастрюле, затем перелейте смесь в стеклянные бутылки с притертыми крышками и храните целебное снадобье в холодильнике. Принимайте по 1 ст. ложке этой смеси 3 раза в день через 30 минут после еды. Полученный объем смеси рассчитан на 1 курс лечения. После каждого курса лечения - перерыв 1 месяц. Всего надо провести 5 курсов в год. 10. Листья мяты, листья вахты по 2 части, корень валерианы, шишки хмеля – 1 часть. Одну ст. ложку смеси настоять 30 мин. Принимать по 1/2 стакана утром, днем и на ночь. 11. Корень валерианы 1 часть, листья мяты 1 часть, цветки ромашки, плоды фенхеля, плоды тмина – по 1 части. Одну ст. ложку смеси залить стаканом кипятка, настоять 30 мин. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день до еды. 12. Корень валерианы 1 часть, трава пустырника 1 часть, плоды тмина 1 часть, плоды фенхеля 1 часть. Одну столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, настоять 30 мин. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день. 13. Корень валерианы 3 части, листья мяты 3 части, листья вахты 4 части. Одну ст. ложку смеси залить стаканом кипятка, настаивать 30 мин. Принимать по 1/2 стакана утром и на ночь. 14. Корень валерианы 2 части, цветы ромашки 3 части, плоды тмина 5 частей. Одну ст. ложку смеси залить стаканом кипятка, настаивать 30 мин. Принимать по 1/2 стакана утром и на ночь. 15. Плоды фенхеля 1 часть, цветы ромашки 1 часть, корень алтея 2 части, корень солодки 2 части, корневище пырея 2 части. Одну чайную ложку смеси на стакан кипятка, кипятить 10 мин, принимать в теплом виде по 1 ст. ложке 2–3 раза в день. Одновременно с приемом лекарственных сборов внутрь можно проводить наружное местное лечение, накладывая на молочные железы компрессы и аппликации. Свежую тыкву измельчить, намазать на сложенную в несколько слоев марлю и прикладывать к уплотнениям 2–3 раза в день, держать по 40–60 минут. Натереть на терке сырую красную столовую свеклу. Смешать 2 ст. ложки натертой свеклы с 1 ст. ложкой меда (разнотравье), переложить смесь на капустный лист и прикладывать его к груди на 1–2 часа 2–3 раза в день (этот компресс можно оставить на всю ночь, прибинтовав капустный лист к телу). Ржаной хлеб обернуть сырой марлей и поместить в духовку, чтобы он пропарился. Распаренный теплый хлеб разрезать на 2 части, приложить каждую часть к левой и правой молочным железам и держать, пока хлеб не остынет. Такие аппликации можно делать утром и вечером 10–12 дней подряд. Приготовить мазь, смешав 2 ч. ложки травы чистотела (в порошке) с 2 ч. ложками оливкового масла. Смазывать этой мазью льняную салфетку и прикладывать на ночь к груди. Продолжительность курса лечения 2–4 недели. Мазь можно заготовить впрок и держать ее в холодильнике. Желательно проводить восстановление и улучшение капиллярного кровообращения. Курс можно провести зимой сосновыми или еловыми молодыми иголками. Зимой хвоя имеет максимальную биологическую активность. В этот период в ней содержится больше, чем в какое-либо другое время года, витамина С и хлорофилла. Надо положить в эмалированную кастрюлю 5 ст. ложек измельченной хвои. Иголочки должны быть молодыми, взятыми с побегов этого года. Туда же поместите 2–3 ст. ложки измельченных плодов шиповника и 2 ст. ложки измельченной луковой шелухи. Всю эту массу залейте 0,7 л воды и варите на малом огне 10 минут. Затем, сняв кастрюлю с огня, заверните ее в полотенце и дайте настояться в течение ночи. Утром процедите отвар и пейте его от 0,5 до 1,5 л в сутки как чай. Лечение длится 4 месяца. Если нет болезни почек и гипертонии, то луковую шелуху можно не добавлять. Женщины, имеющие склонность к нарушению функций эндокринных желез, должны придерживаться лечебно-оздоровительной диеты. Основу пищевого рациона составляет растительная пища. Следует ограничить себя в употреблении мяса, сахара и жиров. В меню рекомендуется вводить сою, морскую капусту, спирулину, жирные сорта морских рыб, которые содержат витамины А и Е. Летом обязательно каждый день готовьте себе такое блюдо. Соберите на восходе в чистом месте молодую крапиву, подержите ее в течение часа в холодной воде, мелко порежьте, истолките в деревянной или фарфоровой ступке, соедините с толченым чесноком (чеснок кладется по вкусу в зависимости от состояния желудка), добавьте порезанный шпинат, щавель (столько же, сколько крапивы), укроп и петрушку, рубленые вареные яйца (по вкусу), заправьте растительным маслом, лимонным соком или яблочным уксусом и ешьте как салат. Для нормальной работы половых желез и синтеза гормонов необходимы такие микроэлементы, как медь, селен, цинк, железо, поэтому женщины могут периодически употреблять биологические добавки, содержащие эти микроэлементы. Кроме того медью богаты такие продукты как кизил, лесные яблоки, малина, ежевика, клубника, морская рыба, брюква, свекла, пиво, яичный желток, печень, греча, перловая крупа и сельдерей. Суточная потребность организма в меди 1–3 мг. Следует обратить внимание на то, что аспирин блокирует усвоение меди из пищи. Селен – микроэлемент, который в норме необходим в тысячных долях грамма. Он действует как антиоксидант, подобно витамину Е, но не заменяет его и не взаимодействует с ним. Селен влияет на фактор размножения и созревания половых клеток. Но главное – он задерживает в организме рост и развитие раковых клеток, а также тормозит деформацию нормальных клеток. Селен повышает устойчивость организма к вирусам и грибам, уничтожает плесень. В рафинированной пище его нет. Селен содержится в морской каменной соли, почках, печени, яйцах, сельди, пшеничных отрубях, проростках пшеницы, чесноке и хрене, а также в тысячелистнике и сныти. Богаты селеном топинамбур, зелень петрушки, сельдерея, укроп, пивные дрожжи. Но пивные дрожжи перед употреблением нужно ошпарить кипятком 60–86 градусов, чтобы убить живую дрожжевую флору, которая в кишечнике потребляет витамин В и биотин. В норме человеку надо 2 г дрожжей, чтобы обеспечить суточную потребность организма в селене. Курс лечения 10–14 дней. Употреблять дрожжи нужно без сахара, ибо сахар способствует выводу селена из организма. Надо также учесть, что селен легко разрушается консервантами и сладкими газированными напитками, поэтому их потребление надо свести к минимуму. Полезно устраивать 2 раза в неделю разгрузочные дни или голодание. В этот период (особенно во время голодания) будет происходить “сгорание” поврежденных клеток, в результате чего ускорится процесс вывода токсинов из организма и активизируется иммунная система. Возможности первичной профилактики мастопатии и РМЖ ограничены в связи с тем, что эти заболевания имеют многофакторную этиологию, включая наследственность, влияния окружающей среды и целый ряд различных социальных проблем в жизни женщины. Возможно, многие факторы нам еще не известны. Выполнение задач первичной профилактики мастопатии и РМЖ требует решения проблем восстановления и сохранения окружающей среды, уменьшения влияния различных канцерогенов на организм женщины, полноценного питания, нормализации семейной жизни, осуществления своевременной детородной функции, грудного вскармливания ребенка, социальной защиты женщин. Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении различных нарушений эндокринной системы, функции печени и щитовидной железы, заболеваний органов женской половой сферы. Если первичная профилактика мастопатии и РМЖ в большей степени относится к социальной сфере и должна решаться в ряде случаев на уровне государства, то вторичная профилактика является прерогативой медицинской науки и практики. С целью профилактики мастопатии следует придерживаться трёх правил: 1. Раз в месяц прощупывать грудь: большинство опухолей молочной железы обнаруживаются при самообследовании. Регулярно проводить самообследование молочных желез следует уже с 14-15-летнего возраста. С нехитрыми приемами обследования груди можно познакомиться в любой женской консультации, поликлинике. В соответствии с рекомендациями Американского института акушерства и гинекологии и Организации по здравоохранению Альберта Эйнштейна, подавляющее большинство жительниц США и других промышленно развитых стран проводит самоосмотр молочных желез систематически, воспринимая процедуру как обычную и необходимую часть контроля за состоянием своего здоровья. Обследование лучше проводить в один и тот же день менструального цикла, так как в течение месяца происходят изменения размера и структуры груди. Необходимо рекомендовать женщинам проводить обследование ежемесячно, но не чаще — иначе изменения могут всякий раз быть слишком незначительными, чтобы они их заметили. Проводить обследование необходимо при хорошем освещении. Приступая к самообследованию, женщина должна успокоиться и расслабиться. Относится к самообследованию необходимо как к обычной гигиенической процедуре. Объясните женщине, что большинство обнаруженных в молочной железе изменений являются доброкачественными. Исследуют молочную железу между 6-м и 12-м днями от начала менструации - в тот период, когда количество жидкости в груди минимально.
Рис 9. Методика самообследования молочных желез. Проводить эту несложную процедуру желательно ежемесячно после окончания месячных или незадолго до них. Если обнаружены выделения из сосков, затвердения, опухоль в молочной железе или подмышечной области, втяжение кожи или соска следует обратиться к врачу незамедлительно. Диагностика мастопатии – дело врачей-маммологов, поскольку отличить ее от других заболеваний молочных желез, а иногда и от рака, под силу только специалисту. 2. Раз в год показываться врачу-маммологу. 3. Своевременно лечить все заболевания, особенно гинекологические (обязательно посещение хотя бы раз в год гинеколога). На основании указаний Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук США предлагаются следующие рекомендации: – снизить потребление и насыщенных, и ненасыщенных жиров; – включить в диету фрукты, овощи, продукты злаков, особенно плоды цитрусовых и богатые каротином овощи семейства капустных; – свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов. Как снизить риск возникновения мастопатии и рака молочной железы? Несколько простых советов, которые могут защитить Вас от опасного недуга. 1.Ограничьте употребление спиртного.Алкоголь, даже в маленьких количествах, увеличивает риск возникновения рака молочной железы. Врачи рекомендуют снизить употребление пива, красного вина и прочего алкоголя не чаще 2-3 раз в неделю. 2. Физическая нагрузка.Заниматься спортом необходимо не менее 3 раз в неделю, а чаще - еще лучше. Это могут быть даже длинные прогулки пешком. Однако наибольший эффект дают упражнения, во время которых вы потеете, а сердце работает в активном режиме по меньшей мере в течение 20 непрерывных минут. 3. Следите за весом. Исследования показывают, что избыточный вес увеличивает риск возникновения рака молочной железы, особенно если вес был набран в возрасте 40-50 лет. Кроме того, у пациенток с избыточной массой тела болезнь чаще протекает в более тяжелой форме, а процесс выздоровления идет медленнее. 4. Следите за молочными железами. Ваш врач должен объяснить вам, как проводить самостоятельный осмотр молочных желез, который вы должны проводить ежемесячно. Внимательное отношение к своему организму позволит вам обнаружить проблему на ранней стадии. Кроме того, после 40 лет необходимо проходить ежегодное обследование на аппарате УЗИ у маммолога. Итак, ваши грамотные действия и бережное отношение к своему организму помогут вам предупредить возникновение заболевания либо обнаружить его на ранней стадии. Профилактические мероприятия включают и образ жизни пациентки. При фибрoзнo-кистoзных зaбoлевaниях прoтивoпoкaзaны любые прoвоцирующие фaктoры: физиoпрoцедуры, пoсещение бaни, сoлнечный и искусственный зaгaр. Крoме тoгo, женщине нужнo бережнее oтнoситься к свoему oргaнизму, вести здoрoвый oбрaз жизни: исключить aлкoгoль, курение, прaвильнo питaться и мнoгo двигaться, зaнимaться физкультурoй, пoсещaть бaссейн, спaть не менее 8 чaсoв, избегaть стрессoв, нoрмaлизoвaть пoлoвую жизнь. Груднoе вскaрмливaние является прекрaснoй прoфилaктикoй мaстoпaтии.
О состояния здоровья женщины можно судить по сумме баллов полученных в результате их анкетирования по следующей схеме. 1. Как часто Вы бываете на приеме у врача или в смотровом кабинете? Не посещаю - 1 Ежегодно - 0 2. Были ли у Ваших ближайших родственников онкологические заболевания? Нет - 0 Да - 1 3. Выражен ли у Вас предменструальный синдром? Нет - 0 Да - 1 4. Есть ли у Вас нарушения менструального цикла? Нет - 0 Да - 2 5. Запишите в виде дроби соотношение числа беременностей/абортов. 0/0 – 1; 2/0, 3/0 – 0; 2/1, 3/2 – 2; 1/1 - 3 6. Пользуетесь ли Вы оральными контрацептивами длительное время? Да - 1 Нет - 0 7. Имеются ли у Вас воспалительные заболевания женских половых органов? Да - 1 Нет - 0 8. Имеются ли у Вас нарушения функции эндокринных органов (гипофиз, щитовидная, поджелудочная железы, надпочечники)? Да - 1 Нет - 0 9. Имеется ли у Вас избыточная масса тела? Да - 1 Нет - 0 10. Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря (болели инфекционным гепатитом)? Да - 1 Нет - 0 Если сумма полученных Вами баллов составляет: 0-4, поздравляем, Вы - благополучны, но ежегодные осмотры в смотровом кабинете, у врача Вам желательны; 5-10, Вам необходимо обратить внимание на свой образ жизни и здоровье, покажитесь гинекологу; 11-15, у Вас имеются проблемы со здоровьем, срочно обратитесь к врачу! Поскольку больные дисгормональными дисплазиями относятся к группе риска в отношении заболеваемости раком молочной железы, они должны периодически (1 раз в 6-8 месяцев) проводить контрольные профилактические осмотры. Подобный контроль, как и поддерживающее лечение, пациенткам следует осуществлять в течение всей жизни. Помимо этого им нужны регулярные консультации гинеколога, а по необходимости - онколога, эндокринолога и других специалистов. Женщинам в возрасте до 35 лет, кроме клинического осмотра 1 раз в 6 месяцев надо проводить ультразвуковое исследование молочных желез, после 35 лет – 1 раз в два года, а после 45 лет ежегодную маммографию. Пациентки, подвергнутые оперативному вмешательству (секторальная резекция) по поводу доброкачественных узловых образований, наблюдаются в последующем у хирурга, с обязательной консультацией маммолога не реже 2 раз в год.
1.Бурдина Л.М. , Волобуев А.И, Баграмян М.Л. . Современные аспекты изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины. М., 1987, с. 123–131. 2. Бурдина Л.М. , Бурдина И.И.. Мастодинон и его роль в лечении доброкачественных заболеваний молочных желез. Маммология, №4, 1998, с. 28–34. 3. Богданова Л.Н. , Чацников Н.Г. . Сравнительная оценка УЗ и рентгеновской маммографии в диагностике заболеваний молочных желез. Маммологический центр, Ижевск, 1998. 4. Высоцкая И.В., Летягин В.П., Ким Е.А.. Дисгормональная дисплазия молочных желез. Маммология. Москва.N2.2006.-с.9-12. 5. Зайцев В.Ф., Николаенко Т.А., Сугак С.В.. Тактика хирурга при узловых образованиях молочных желез. Актуальные проблемы клинической медицины. Минск, 1999.-с 35–36. 6.Зайцев В.Ф., Николаенко Т.А., Сугак С.В.. Лечение мастопатии. Актуальные проблемы клинической медицины. Минск. 1999. –с 39–41. 7. Иванов О.А. Заболеваемость и выявляемость рака молочной железы (некоторые клинические, эпидемиологические и статистические аспекты). Маммология, № 3, 1994, с. 10–13. 8. В.П.Летягин, И.В.Высоцкая. Лечение диффузной фиброзно-кистозной болезни. Опухоли женской репродуктивной системы. Москва.2007.1-2.-с.47-49. 9. В.П.Летягин, И.В.Высоцкая, Е.А.Ким. Фитотерапия в лечении диффузной мастопатии. Опухоли женской репродуктивной системы. Москва.2008.2.-с.45-47 10. Мастопатия и рак молочной железы /А.С.Зотов, Е.О.Белик.- 4-е изд., доп. – М.; МЕДпресс-информ,2005.-112с. 11. Майкл Т. МакДермотт “Секреты эндокринологии”. Второе издание, исправленное и дополненное. Москва, Издательство Бином, 2001. 12. . Путырский Л.А. Рак молочной железы. – Минск: Вышэйшая школа, 1998. - 94с. 13. В.Н. Приленская. Обледование женщин с нарушениями менструального цикла. Фельдшер и акушерка, 1992, №1, с. 22–28. 14. Н.И. Рожкова. Рентгенодиагностика заболеваний молочных желез, М., 1993. 15. Н.И.Рожкова, Е.В. Меских. Лечение доброкачественных заболеваний молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. Москва.2007.4.-с.45-48. 16 . Н.И.Рожкова, Е.В. Меских, Л.М.Бурдина, В.П.Сметник, И.И.Бурдина. Лекарственная патогенетическая коррекция доброкачественных заболеваний молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. Москва.2008.2.-с.48- 54. 17. В.Ф. Семиглазов, А.Г. Веснин, В.М. Моисеенко. Минимальный рак молочной железы. Санкт-Петербург, издательство “Гиппократ”. 1992 год. 18. Сидоренко Л. Н. Мастопатия. 1991. 19. Сидоренко Л. Н. Молочная железа. Как уберечь себя от рака. 1998. 20.В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, С.П. Прокопенко. Новые технологии в диагностике и консервативном лечении кист молочной железы. Московский НИИ диагностики и хирургии МзиМП РФ. Маммология, 1998, №4. 21.Aubry C., Descbamps J. Depistage du cancer du sein par lanto-examen. Concours med, 1990; 5; 434. 22.Giatto S., Morrone D., Bracetti P. Differential diagnosis of intracystic breast lesions in bemorrbagic cystc. Diagnosi differenziale delle lesioni Radiol Med Torino 1991; 81 (5); 592-596. 23.Hulka BS. Hormone-replacement therapy and the risk of canser CA, 1990; 40(5); 289–296. 24. Hwst J.L., Moga J.F., Hogg J.P. // Clinical Inaging, 1998. Vol. 22. N 2. P. 95–98. 25. Grio R., Cellura A., Germao R. et al. // Minerva Girncolegica. 1998. Vol. 50 N3. P. 101–103. 26. Kotller M.L., Stwrzec A., Carre M.C. et al. // Int J Cancer. 1997. Vol. 71. N 4. P. 595–599. 27. - New England Journal of Medicine 353;3 July 21, 2005.
Учебное издание
Зайцев Василий Федотович Моисеенко Валерий Васильевич |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Главная страница О себе Приоритеты Список работ Избранные ссылки Фотоальбом Гостевая книга | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
